Epatite autoimmune - cause, diagnosi, sintomi e trattamento

Il proprio sistema immunitario può distruggere il tessuto del parenchima epatico: ecco come si manifesta l'epatite autoimmune. Questa è una malattia rara che si presenta in forma cronica ed è soggetta a recidiva. L'eziologia del processo patologico rimane poco chiara, il trattamento è complicato. Fatalità conosciute.

Descrizione della patologia

Il processo patologico progredisce rapidamente, portando a cirrosi epatica, insufficienza epatica, esacerbazione dell'epatite B e C. Nella forma autoimmune della malattia, si formano anticorpi contro le cellule epatiche nel corpo, gli epatociti muoiono in modo massiccio, una volta che le cellule parenchitiche sane vengono sostituite con tessuto connettivo grossolano, focolai di necrosi. Oltre alla distruzione e disfunzione del fegato, si osservano danni al pancreas e alla ghiandola tiroidea..

Poiché l'immunità umana è un meccanismo complesso, è difficile determinare la causa dello sviluppo dell'epatite autoimmune. Quando viene diagnosticata nel sangue, vengono rilevati anticorpi orientati al fegato, il contenuto di immunoglobuline aumenta. Tali risultati di laboratorio sono coerenti con i sintomi di diverse potenziali diagnosi di genesi autoimmune..

Perché si sviluppano malattie epatiche autoimmuni

L'eziologia della malattia rimane poco chiara fino alla fine, ma i medici dopo una serie di studi clinici e di laboratorio hanno avanzato diverse ipotesi. L'epatite autoimmune può provocare:

  • antigene della salmonella;
  • agente causativo di morbillo, immunodeficienza umana, Epstein-Barr;
  • infezione erpetica;
  • agente causativo di epatite A, B, C;
  • uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici anti-tubercolosi.

Nel 30% dei casi clinici, lo sviluppo dell'epatite provoca altre malattie autoimmuni del corpo. Tra quelli:

  • alveolite fibrosante;
  • diabete mellito di tipo 1;
  • eritema essudativo;
  • colite ulcerosa;
  • artrite reumatoide, poliartrite, lupus eritematoso, sclerodermia;
  • sclerosi multipla;
  • tiroidite (patologia tiroidea);
  • disturbi nei glomeruli renali;
  • anemia emolitica.

I medici non escludono che la forma della malattia possa essere ereditata (fattore genetico). Inoltre, i pazienti con:

  • Infezione da HIV
  • epatite B, C;
  • malattie autoimmuni di varia origine.

Tipi di malattia

A seconda degli anticorpi rilevati nel sangue, i medici distinguono 3 tipi di epatite autoimmune, ognuno dei quali ha una risposta specifica alla terapia immunosoppressiva, un risultato clinico. Una breve descrizione di ogni tipo:

1 (anti-SMA, anti-ANA positivo)

Inerente ai giovani pazienti. La terapia immunosoppressiva fornisce dinamiche positive, il 20% dei pazienti riceve una remissione stabile.

Più comune nei pazienti di età compresa tra 10 e 20 anni, oltre i 50 anni.

Il 43% dei pazienti ha cirrosi in 3 anni.

2 (anti-LKM-l positivo)

Diagnosi nei bambini e negli anziani. L'epatite è resistente all'immunoterapia farmacologica (se non si assume il medicinale si sviluppa una recidiva).

10-15% del numero totale di casi.

A oltre il 50% dei pazienti entro 3 anni viene diagnosticata la cirrosi.

3 (positivo anti-SLA)

Tipico per le persone di mezza età. Si osserva un pronunciato fattore reumatoide. La diagnosi è confermata dal rilevamento di anticorpi verso l'antigene epatico solubile..

3-7% dei casi clinici (una delle varietà di tipo 1).

Gli anticorpi colpiscono gli epatociti e il pancreas.

Sintomi

L'epatite autoimmune non ha sintomi specifici. La disfunzione epatica porta all'intossicazione del corpo, a seguito della quale le cellule cerebrali e non solo soffrono. In alcuni pazienti, la malattia procede in forma asintomatica, altri per diversi mesi lamentano debolezza, perdita di appetito, sonnolenza. Quando l'epatite diventa cronica, la gravità dei sintomi si indebolisce.

Segni comuni di una malattia autoimmune:

  • febbre, febbre;
  • giallo delle mucose, pelle;
  • dolore nell'ipocondrio destro;
  • dolore, gonfiore, infiammazione delle articolazioni;
  • aumento della vegetazione in tutto il corpo.

Segni iniziali

Nel 30% dei casi clinici, la malattia progredisce spontaneamente.

Il paziente desidera costantemente dormire, nell'ipocondrio destro appare un dolore o un disagio dolorante. Altri segni iniziali di epatite:

  • colore scuro dell'urina;
  • mal di testa, vertigini;
  • completa mancanza di appetito;
  • ittero;
  • disturbi autonomici;
  • tachicardia, aritmia;
  • prurito e arrossamento della pelle;
  • debolezza.

Il periodo di sintomi sviluppati

Al culmine dei sintomi dell'epatite di una forma autoimmune, i linfonodi si ingrandiscono, gli organi interni, ad esempio la milza, soffrono. I sintomi della malattia sono aggravati, colpendo molti sistemi interni. Caratteristica:

  • angoscia
  • coma epatico;
  • la formazione di vene di ragno sulla pelle;
  • encefalopatia epatica (demenza);
  • tachicardia;
  • arrossamento dei palmi, pallore della pelle;
  • abbassamento della pressione sanguigna;
  • eruzione maculopapolare sulla pelle;
  • dolore articolare e muscolare;
  • febbre.

Caratteristiche del corso nei bambini

I sintomi della malattia dipendono dal tipo di epatite, dallo stato di immunità, dalla velocità del processo patologico. Per riconoscere la malattia, tenere conto dei cambiamenti nel benessere, nel comportamento di un piccolo paziente:

  • letargia, ridotta attività fisica;
  • mal di testa, dolori articolari;
  • moderato aumento della temperatura corporea;
  • nausea, vomito, perdita di peso e appetito;
  • disturbi del tratto digestivo.

L'epatite autoimmune nei bambini spesso progredisce contro altre malattie del sistema immunitario.

Criteri diagnostici

Per determinare la natura della patologia, è necessaria una diagnosi completa, che comprende la raccolta di dati sull'anamnesi, un esame fisico della pelle, delle mucose e studi di laboratorio sui fluidi biologici. Lo sviluppo dell'epatite può essere giudicato dai seguenti segni:

  • il livello di γ-globuline e IgG al di sopra della norma è 1,5 volte o più;
  • aumento dell'attività di AcT, Alt;
  • trasfusioni di sangue, farmaci epatotossici, alcolismo sono esclusi;
  • l'assenza nel sangue di marcatori di infezione virale attiva (epatite A, B, C, ecc.);
  • titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) per adulti sopra 1:80, per bambini sopra 1:20.

Sono obbligatori i seguenti test di laboratorio:

  • KLA - per determinare l'emoglobina e la conta dei globuli bianchi;
  • analisi del sangue biochimica - per determinare l'attività dell'AST e il livello di γ-globuline;
  • coprogramma - come studio aggiuntivo del tratto digestivo;
  • esame del sangue immunologico (con epatite, aumenta la concentrazione di γ-globuline);
  • esame del sangue per i virus dell'epatite (A, B, C);
  • studio delle feci su protozoi e uova di verme.

Metodi diagnostici strumentali:

  • Ultrasuoni del tratto digestivo;
  • esofagogastroduodenoscopia (metodo diagnostico invasivo);
  • biopsia epatica per rilevare cellule maligne (cancerose);
  • elastografia (ultrasuoni per valutare il grado di fibrosi).

Indicazioni di trattamento

La malattia non può essere completamente curata. L'epatite assume una forma cronica, ricorre sotto l'influenza di fattori provocatori. Indicazioni di trattamento complesso:

  • nutrizione medica (dieta n. 5);
  • trattamento conservativo (assunzione di corticosteroidi, immunosoppressori, preparati di acido ursodesossicolico);
  • Intervento chirurgico.

monoterapia

Per ottenere una remissione stabile, è necessario seguire quotidianamente tali raccomandazioni mediche:

  • eliminare l'aumento dello stress sul tratto digestivo;
  • con ricaduta, osservare il riposo a letto;
  • escludere attività fisica;
  • durante la remissione, evitare situazioni stressanti;
  • eseguire una doccia di contrasto (ha un effetto terapeutico stabile);
  • esercizi terapeutici da eseguire solo in remissione.

La monoterapia viene effettuata utilizzando farmaci glucocorticosteroidi (Prednisone, Prednisolone contemporaneamente ad Azatioprina). Il corso del trattamento va dai 6 ai 9 mesi, dopo che il dosaggio prescritto viene gradualmente ridotto. Il medico prescrive uno degli schemi:

Prednisolone (30 mg) + Azatioprina (50 mg)

Prednisolone (meno di 10 mg) + Azatioprina (50-100)

Azatioprina o prednisone a basse dosi

Prednisone (60 mg)

L'uso a lungo termine di glucocorticosteroidi porta a gravi effetti collaterali e complicanze..

Dopo un ciclo di terapia ormonale, viene indicato un lungo periodo di riabilitazione, che include l'uso di farmaci e agenti di supporto popolare, dieta.

Trattamento combinato

Per alleviare i sintomi acuti e prolungare il periodo di remissione, i medici prescrivono un approccio integrato a un problema di salute. Rappresentanti di diversi gruppi farmacologici partecipano al regime di trattamento:

  • medicinali per normalizzare il tratto digestivo (Trimetabol, Elkar, yogurt, Linex);
  • epatoprotettori necessari per ripristinare la funzionalità epatica (Essential Forte, Phosphogliv, Antraliv);
  • complessi multivitaminici contenenti vitamine A, E, gruppo B, acido folico (Hepagard, Neurorubin, Hepar asset, Legalon).

Inoltre, è possibile utilizzare metodi di medicina alternativa. Le cellule del fegato rigenerano i decotti di tanaceto, equiseto, camomilla, iperico, celidonia, rosa canina, radici di elecampane e dente di leone. Al paziente viene prescritta una mummia di 1 tavolo. tre volte al giorno in un lungo corso.

Intervento chirurgico

Se il trattamento conservativo dell'epatite autoimmune non ha fornito dinamiche positive, i medici ricorrono a metodi radicali. L'essenza dell'operazione è il trapianto di un organo vitale (nella maggior parte dei casi, un parente di sangue diventa un donatore). Dopo la riabilitazione a lungo termine raccomandata.

previsione

L'intervento chirurgico è difficile da tollerare dal corpo, le complicazioni di salute non sono escluse:

  • un nuovo fegato può essere rifiutato dall'organismo;
  • il corpo non è in grado di svolgere funzioni primarie;
  • le infezioni possono portare alla meningite.

Con una lieve forma di epatite, puoi continuare a lavorare e condurre uno stile di vita completo, ma con una rigorosa osservanza delle raccomandazioni mediche e delle misure preventive. La malattia è pericolosa perché le ragioni del suo sviluppo non sono state stabilite e la ricaduta si verifica inaspettatamente. Gli esiti clinici possono essere cirrosi e insufficienza epatica; La sopravvivenza a 5 anni non supera il 50%.

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Sintomi e trattamento dell'epatite nei bambini

L'inizio dell'epatite nei bambini è caratterizzato da una compromissione della funzionalità epatica, che porta alla colorazione della pelle e delle mucose in una tonalità gialla.

Forme della malattia

Il verificarsi di epatite nei bambini è dovuto a infezione virale. Il virus può essere trasmesso dal padre (durante il concepimento) o dalla madre. Dalla madre, la malattia può essere trasmessa sia attraverso la placenta che durante il parto, quando il bambino si muove lungo il canale del parto della madre. L'infezione può verificarsi in futuro, attraverso la pelle danneggiata di uno dei portatori.

  • A (infettivo);
  • B (siero);
  • C (cronico);
  • D (il deltavirus a cui le persone sono già affette da epatite cronica o acuta);
  • E (il virus più pericoloso durante la gravidanza);
  • virus: F, G, SEN, TTV - non ben studiati e la vaccinazione contro di loro non viene effettuata.

L'epatite più comune: A, B, C, ma l'epatite A si verifica più spesso nei bambini, tutti colpiscono le cellule del fegato, ma differiscono nei sintomi e nella gravità del decorso della malattia. I virus sono molto sensibili alle alte e basse temperature, ai prodotti chimici e ai raggi ultravioletti.

A, B, C

L'epatite A viene trasmessa attraverso le feci o l'urina infette. Un bambino può bere acqua contaminata, mangiare cibi che una persona ha toccato con le mani lavati dopo aver usato il bagno. Nell'ospedale di maternità, l'infezione del bambino si verifica quando il pannolino viene cambiato sul fasciatoio, su cui il bambino infetto è stato fasciato prima.

L'infezione da epatite B nei bambini si verifica attraverso il sangue infetto (durante la trasfusione) o lo sperma. Un gran numero di casi tra adolescenti e neonati nati da una madre infetta. La comparsa di epatite B nei bambini è provocata da un decorso cronico o acuto di questo tipo di malattia nella madre (infezione intrauterina del bambino). L'infezione si verifica durante il parto. Gli adolescenti possono essere infettati da rapporti non protetti.

L'epatite C viene trasmessa attraverso il sangue infetto. Attualmente, la trasfusione di sangue esamina tutto il sangue donato, quindi il rischio di infezione attraverso questo percorso è stato ridotto. L'uso di siringhe monouso riduce anche il rischio di trasmissione del virus. La malattia di un bambino può verificarsi con segni impliciti: diminuzione dell'attività e ittero debole. Questa forma della malattia è in grado di diventare cronica..

L'epatite cronica nei bambini provoca gravi danni al fegato, che spesso causano la morte del bambino.

Epatite autoimmune

La forma della malattia si manifesta con l'infiammazione del fegato. L'epatite autoimmune è caratterizzata da un alto tasso di autoanticorpi sierici e dall'effetto positivo della terapia immunosoppressiva. L'epatite autoimmune appare a causa di un fallimento nella violazione primaria della risposta immunitaria. I possibili fattori per la manifestazione della malattia sono virus o droghe. L'epatite autoimmune può verificarsi a causa di una predisposizione genetica a questo tipo di virus. Molto spesso, la malattia si verifica tra i due ei quattordici anni.

L'epatite autoimmune è una manifestazione acuta:

  • Dolore nell'ipocondrio destro;
  • La manifestazione di ittero (nelle ultime fasi della malattia);
  • Aumento della temperatura;
  • Dilatazione di piccoli vasi su collo, viso e mani;
  • I palmi diventano di un rosso vivo;
  • Espansione e compattazione del fegato e della milza;
  • Nelle ragazze adolescenti, è possibile interrompere le mestruazioni;
  • I ragazzi possono avere un ingrossamento doloroso della ghiandola mammaria;
  • Infiammazione articolare senza deformazione.

L'epatite autoimmune viene rilevata attraverso test di laboratorio:

  • Esame del sangue per biochimica;
  • Saggi anticorpali
  • Saggi di immunosorbenti enzimatici.

Epatite tossica

Questo tipo di malattia appare a causa della supervisione dei genitori. L'epatite tossica si sviluppa a causa di sostanze tossiche che entrano nel corpo. Queste possono essere tossine da farmaci, veleni tossici di produzione industriale (prodotti chimici domestici), tossine da funghi tossici.

L'epatite tossica presenta i seguenti sintomi:

  • Dolore nell'ipocondrio destro;
  • Espansione del fegato e della milza;
  • Aumento della temperatura;
  • Nausea e vomito;
  • Sanguinamento dal naso e dalle gengive;
  • Espansione di piccole navi;
  • Stato rilassato o agitato;
  • Giallo della pelle e delle mucose.

L'epatite tossica colpisce rapidamente il corpo, è necessario rispondere in tempo ai segni della malattia.

cronico

L'epatite tossica cronica è graduale.

  • Scarso appetito;
  • Nausea;
  • Sapore di amarezza;
  • Un leggero aumento della temperatura corporea;
  • Dolore addominale;
  • Eruzioni allergiche;
  • Espansione del fegato e della milza.

L'epatite tossica cronica è accompagnata da sintomi che svaniscono per un po '. L'epatite tossica nelle donne in gravidanza è estremamente rara. Una donna viene sottoposta a terapia e successivamente la gravidanza viene interrotta. L'epatite tossica non lascerà la possibilità di sopravvivere e sviluppare il feto in modo sicuro.

Il virus risponde bene alla terapia immunosoppressiva. Sono prescritti farmaci adeguati. L'epatite autoimmune è completamente guarita prima che i segni di infiammazione e i dati istologici della malattia siano eliminati..

Epatite reattiva

L'epatite reattiva nei bambini è abbastanza comune e si verifica a causa di disturbi nel funzionamento del corpo, provocati da molti fattori:

  • Malattie polmonari:
  • Disturbi nel sistema endocrino;
  • Malattie della pelle dermatologiche;
  • Malattie infettive;
  • Malattie neurologiche congenite.

L'epatite reattiva si manifesta con debolezza, malfunzionamento del tratto digestivo, il bambino sente un sapore di amarezza in bocca, la pelle diventa gialla.

L'epatite reattiva può essere completamente asintomatica e viene rilevata solo durante un esame di routine da un pediatra. L'epatite reattiva, a differenza del virus, non causa gravi disturbi. Lo stadio cronico della malattia non esiste..

Diagnostica

Il bambino deve essere rigorosamente esaminato da specialisti in caso di sospetta epatite. Analisi necessarie:

  • Test di biochimica del sangue;
  • Esame del sangue per anticorpi;
  • PCR;
  • Saggi di immunosorbenti enzimatici.

Viene prescritto un esame ecografico della cavità addominale. Durante lo studio, vengono rivelate le dimensioni degli organi interni e dei vasi sanguigni e i fenomeni patologici che si verificano in essi. Con l'aiuto degli ultrasuoni, viene selezionata un'area di puntura adatta per uno studio di biopsia epatica. La procedura è assolutamente sicura e in grado di determinare in dettaglio i cambiamenti in corso nel fegato.

Sintomi

La malattia inizia a manifestarsi solo dopo la scadenza del periodo di incubazione. Per l'epatite A, dura dai 7 ai 50 giorni; per B - da 7 a 12; per C - da 49 a 56 giorni.

L'epatite A è anche chiamata ittero, ma questo tipo di virus non si verifica sempre con segni di questa malattia. I sintomi dipendono dalla forma della malattia. La solita forma itterica della malattia provoca una temperatura che si ferma in un determinato momento a 38 - 39 gradi. Un bambino malato sente dolore addominale, che è localizzato in diversi luoghi, in questa parte del corpo..

Appare: nausea, vomito abbondante, scarsa attività fisica, scarso appetito. L'urina diventa di colore scuro e le feci perdono il loro colore normale. Fegato e milza ingrossati.

Un bambino malato non può sempre mostrare dove fa male, questo vale per i bambini appena nati. Nella seconda settimana della malattia compaiono sintomi di ittero, che macchiano la sclera, le mucose, le orecchie e la pelle. Dopo un po ', l'ittero viene massimizzato e diminuisce gradualmente. I sintomi della malattia svaniscono gradualmente, ma l'urina continua ad essere scura e il fegato si ingrandisce.

  • L'ittero con una componente colecistica ha sintomi più pronunciati e duraturi rispetto alla solita forma itterica della malattia. La pelle pruriginosa viene aggiunta ai sintomi..
  • La malattia itterica atipica si verifica negli adolescenti. I sintomi di intossicazione sono assenti, ma la forma è accompagnata da un maggiore prurito della pelle e segni itterici.
  • Un tipo anicterico di malattia provoca lievi sintomi di apatia e scarso appetito. La manifestazione asintomatica della malattia non provoca sospetto nella madre del bambino, che porta a una forma avanzata.
  • La forma hardware e subclinica ha un decorso asintomatico. Si osserva solo un aumento del fegato del bambino.

La durata della malattia varia da 1 settimana a 2 mesi. Spesso la malattia termina spontaneamente. Il periodo di riabilitazione dura circa 6 mesi.

I sintomi dell'epatite B nei bambini durante il periodo di indebolimento della malattia non compaiono affatto. Con un'esacerbazione della malattia si osservano:

  • Nausea e vomito;
  • Scarso appetito;
  • Sapore di amarezza in bocca;
  • Flatulenza e dolore nella regione epigastrica;
  • Verniciatura in tonalità gialla delle mucose e della pelle;
  • Espansione del fegato e della milza;
  • L'urina diventa scura e le feci si illuminano.

Con un decorso prolungato di epatite B nei bambini, si osserva sanguinamento dal naso o dalle gengive.

I segni dell'epatite C in un bambino dipendono in gran parte dalla natura della malattia. È cronico, acuto o protratto. La malattia dura almeno tre mesi e finisce fino a sei mesi. Un bambino durante una malattia sente:

  • Nausea, vomito è possibile;
  • Apatia;
  • Scarso appetito;
  • Fenomeni dispeptici nella regione epigastrica;
  • La temperatura sale a 39 gradi;
  • L'urina si scurisce e perde la sua solita tonalità di feci;
  • Dolore ingrossamento del fegato.

Solo in alcuni pazienti, c'è una colorazione della copertina e delle mucose in una tinta gialla. Nel decorso cronico della malattia, spesso non ci sono segni, ma la malattia colpisce direttamente il fegato del bambino, che provoca cirrosi e altri gravi disturbi al fegato e ai reni.

Trattamento

Il metodo di terapia dipende dalla causa della malattia. Il trattamento dell'epatite nei bambini avviene in combinazione con una dieta. Il medico seleziona i farmaci per mantenere la funzionalità epatica. Colagogo e agenti antivirali, vengono prescritte vitamine. Gli assorbenti e l'acqua minerale sono usati per eliminare l'intossicazione. Con il permesso di un medico, un corso di fitoterapia.

Epatite nei neonati

L'infezione di un bambino si verifica spesso attraverso il sangue e una tale malattia per un bambino è grave. L'infezione si verifica in utero da una madre iniziata o padre del bambino. L'infezione della donna incinta nelle prime fasi della gravidanza, porta alla complicazione del parto e alla patologia del feto. Lo sviluppo intrauterino del virus porta al fatto che il bambino nasce dal suo portatore.

Nei neonati, il tipo anicterico di epatite congenita è caratterizzato da un aumento degli enzimi epatici e da un'espansione del fegato e della milza. L'epatite congenita è subacuta o cronica. È estremamente raro nei neonati che si verifichino cirrosi e blocco del tratto biliare..

L'epatite virale in un bambino procede in una forma infettiva e microbica. Spesso, i test durante l'esame mostrano un'infezione da stafilococco. Lo sviluppo della malattia nei bambini si verifica in modo latente, anicterico o con lievi manifestazioni di ittero.

I seguenti sintomi dovrebbero causare sospetti nella madre del bambino:

  • Urina scura, che può essere vista nelle tracce scure del pannolino;
  • Ansia;
  • Rigurgito profuso;
  • Rifiuto del cibo.

Spesso, la malattia nei bambini viene diagnosticata già nella fase di esacerbazione. L'epatite virale nei neonati è caratterizzata dalla natura del decorso della malattia. I segni pre-itterici di epatite nei bambini possono essere assenti. Il periodo acuto della malattia inizia con un forte aumento della temperatura, sono possibili fenomeni catarrali. Il periodo itterico dura circa un mese: le analisi mostrano un aumento della bilirubina, il fegato e la milza aumentano bruscamente. Il decorso della malattia provoca complicanze infiammatorie nel corpo nei neonati.

Prevenzione

La base per prevenire l'epatite A è l'igiene personale. È necessario isolare i pazienti per l'intero periodo della malattia. La prevenzione viene effettuata mediante vaccinazione contro questo tipo di virus.

La prevenzione dei virus B e C è molto più complicata:

  • Uso di dispositivi medici monouso;
  • Elaborazione di strumenti medici;
  • Eliminazione dei contatti di bambini con dispositivi medici;
  • Esame di donazione di sangue;
  • Esame delle donne in gravidanza per i virus;
  • Consapevolezza degli adolescenti sui metodi di trasmissione e prevenzione dell'epatite;
  • Vaccinazione.

La vaccinazione avviene in famiglie con epatite cronica. Il vaccino contro l'epatite nei bambini è molto importante. La prevenzione della malattia ha luogo nel primo giorno dopo la nascita del bambino. I genitori sono preoccupati per come il bambino riceverà la vaccinazione. La vaccinazione è accompagnata da prurito e dolore nella zona di iniezione, probabilmente un aumento della temperatura. Si verificano reazioni allergiche (estremamente rare).

Il bambino dovrebbe ricevere l'immunità contro il virus dell'epatite a tempo debito:

  • Nelle prime dodici ore dopo la nascita - la prima vaccinazione.
  • Un mese dopo la prima vaccinazione - la seconda vaccinazione.
  • Sei mesi dopo la prima vaccinazione - terza vaccinazione.

La prevenzione in alcuni casi ha uno schema alternativo:

  • Nelle prime dodici ore dopo la nascita - la prima vaccinazione.
  • Un mese dopo la prima vaccinazione - la seconda vaccinazione.
  • Due mesi dopo la prima vaccinazione - la terza vaccinazione.
  • Dodici mesi dopo la prima vaccinazione - quarta vaccinazione.

Questo schema di vaccinazione viene utilizzato per i bambini nati da portatori di virus o donne che sono state ammalate durante la gravidanza. Questo programma di vaccinazione viene utilizzato per le trasfusioni di sangue. Questa prevenzione dell'epatite nei bambini aumenta del 95% l'immunità contro la malattia.

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Epatite autoimmune nei bambini

Epatite autoimmune nei bambini
L'epatite autoimmune è una malattia in cui il sistema immunitario, che di solito risponde a virus, batteri e altri agenti patogeni, attacca il fegato. La malattia può variare dall'infiammazione cronica a gravi danni al fegato. Sebbene la causa di questa reazione autoimmune non sia nota, si ritiene che alcuni fattori di rischio possano scatenare la malattia..

Infezioni: l'epatite autoimmune può svilupparsi dopo infezioni virali - epatite acuta A, epatite B o rosolia, nonché infezione da virus di Epstein-Barr. Epstein-Barr provoca una serie di malattie, una delle quali è la mononucleosi infettiva.
Alcuni farmaci possono danneggiare il fegato, ad esempio un sovradosaggio di paracetamolo comunemente usato (acetaminofene, tylenol). Altri farmaci possono danneggiare indirettamente il fegato stimolando una risposta immunitaria anormale che danneggia le cellule epatiche..
Difetti genetici: alcune persone hanno una predisposizione genetica all'epatite autoimmune. Individuate alcune mutazioni genetiche che aumentano il rischio di sviluppare la malattia in tenera età. Altre mutazioni genetiche contribuiscono ad aumentare l'aggressività dell'epatite autoimmune.

Tipi di epatite autoimmune.
Esistono 3 forme principali:
Tipo I: si verifica nei bambini dai 10 ai 12 anni. Le ragazze soffrono nel 70% e la cirrosi epatica (CP) si verifica nel 45% dei casi.
Tipo II - appare all'età di 2 a 14 anni. Le ragazze soffrono nell'89% e la cirrosi si sviluppa nell'82% dei pazienti.
Tipo III - una malattia principalmente delle persone di mezza età (dai 30 ai 50 anni). Il 90% dei pazienti sono donne. La cirrosi si sviluppa nel 75% dei pazienti.

Fattori di rischio.
L'epatite autoimmune è una malattia rara. La presenza di uno o più fattori di rischio non significa che la malattia si verificherà necessariamente. La maggior parte dei fattori di rischio suggerisce una maggiore predisposizione.
Pavimento. Sebbene la malattia possa colpire sia uomini che donne, quest'ultima soffre molto più spesso..
Il tipo 1 può anche svilupparsi in pazienti adulti, ma si trova più spesso nelle ragazze dai 10 ai 12 anni. Il tipo 2 si trova principalmente nelle ragazze giovani - dai 2 ai 14 anni e il tipo 3 - negli adulti, principalmente donne dai 30 ai 50 anni.
Infezione virale. L'epatite autoimmune può svilupparsi dopo un'infezione virale, in particolare l'epatite A, la rosolia B e l'infezione da virus Epstein-Bar. Anche le persone con infezione da HIV hanno un rischio maggiore..

Farmaci. La metildopa, il diclofenac, la minociclina e la nitrofurantoina, gli antibiotici e possibilmente l'atorvastatina (Lipitor) possono causare epatite autoimmune in alcune persone.
Eredità. Alcuni difetti genetici aumentano il rischio di epatite autoimmune.
Sintomi.
Nell'infanzia, l'insorgenza della malattia è acuta con ittero e febbre periodici. Compaiono sintomi non specifici, come vertigini, pesantezza e dolore addominale, affaticamento, a volte amenorrea nelle ragazze.

Screening e diagnostica.
Sono necessari numerosi studi per diagnosticare l'epatite autoimmune..
Analisi del sangue. I test anticorpali ti aiuteranno a riconoscere l'epatite virale autoimmune, così come altre malattie con sintomi simili. Un esame del sangue può determinare il tipo di epatite autoimmune..
Biopsia epatica: conferma o confuta la diagnosi e determina il grado e il tipo di danno epatico.
Tecniche di imaging: l'ecografia addominale viene talvolta utilizzata per stabilire la possibile CP e escludere il cancro al fegato..
MRE è un buon metodo per identificare le CPU. Il suo punto di forza prima di una biopsia epatica è decisamente chiaro: questo metodo non è invasivo. L'MPE include una risonanza magnetica nucleare comprovata con onde sonore a bassa frequenza.

Peggioramento.
L'epatite autoimmune può causare una serie di esacerbazioni e condizioni patologiche.
Anemia perniciosa. Si combina con una serie di patologie ed è notato in assenza di vitamina B12 nel corpo, che interrompe la sintesi dei globuli rossi. I sintomi di anemia perniciosa vanno da respiro corto e palpitazioni a diarrea, intorpidimento e cambiamenti della personalità.
Anemia emolitica Con questa forma di anemia, i globuli rossi sono danneggiati a una velocità superiore alla loro produzione di midollo osseo..
Porpora trombocitopenica. Con esso, le piastrine vengono danneggiate, il che porta ad un aumento della perdita di sangue.
Colite ulcerosa. Questa è una patologia del colon, accompagnata da movimenti intestinali acquosi o diarrea con sangue e dolore addominale. Il tasso di incidenza è di 2 su 10 persone con epatite autoimmune di tipo 1.
Enteropatia celiaca. Esiste una reazione anormale al glutine, una proteina presente nella maggior parte dei cereali, che colpisce l'intestino tenue, impedendo un adeguato assorbimento delle sostanze necessarie. Con questa patologia, la ghiandola tiroidea è danneggiata. In alcuni pazienti, ciò porta all'inibizione e in altri alla secrezione inizialmente aumentata e quindi a una diminuzione della secrezione di ormoni tiroidei.
Diabete di tipo 1 (diabete di tipo 1). Nel diabete di tipo 1, le cellule B del pancreas che secernono insulina vengono distrutte dal sistema immunitario..
L'artrite reumatoide è un'altra patologia autoimmune che colpisce le articolazioni..
Poiché i sintomi spesso non compaiono nelle fasi iniziali della patologia, la maggior parte delle persone sviluppa CP prima di essere diagnosticata..

Trattamento
L'obiettivo della terapia è di indebolire il processo autoimmune. Ciò è realizzato con l'aiuto del prednisone, che è considerato un glucocorticosteroide particolarmente efficace. Dopo aver eliminato i sintomi e stabilizzato le condizioni generali, la sua dose è ridotta al livello minimo che consente di controllare la malattia. Il trattamento richiede anni e talvolta una vita. La malattia si ripresenta generalmente dopo l'interruzione del trattamento.
Effetti collaterali di prednisone e altri corticosteroidi:
- SD
- malattia ossea
- ipertensione;
- malattie degli occhi;
- suscettibilità alle infezioni;
- diradamento dei capelli;
- aumento di peso.

Nel trattamento, viene utilizzato un altro farmaco: azatioprina (imuran). L'introduzione di azatioprina, un altro immunosoppressore in combinazione con prednisone, può ridurre il dosaggio di quest'ultimo e prevenire alcuni dei suoi effetti collaterali. La ricaduta si verifica nel 50% dei pazienti.
Effetti collaterali di azatioprina:
- suscettibilità alle infezioni;
- nausea;
- raramente - anomalie epatiche e pancreatite;
- raramente - formazione di cancro dopo un uso prolungato.
Inoltre, a volte vengono utilizzate ciclosporina o altri immunosoppressori. L'ultimo trattamento per l'epatite autoimmune nei bambini è il trapianto di fegato..

Possibilità di ultrasuoni nella diagnosi di epatite autoimmune nei bambini

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introduzione

Attualmente, in relazione allo sviluppo di apparecchiature diagnostiche ad ultrasuoni ad alta risoluzione, l'interesse per le possibilità degli ultrasuoni nella diagnosi differenziale delle malattie diffuse del fegato è in aumento significativo. Numerosi autori [1, 2] presentano criteri di eco e dopplerografici per la valutazione del fegato in caso di epatite virale e cirrosi. Tuttavia, in Russia nella struttura dell'epatite cronica nei bambini il 2% è rappresentato dall'epatite autoimmune, che è significativa e attira l'attenzione attiva degli epatologi [3].

L'epatite autoimmune è un'infiammazione epatocellulare progressiva di eziologia poco chiara, caratterizzata dalla presenza di epatite periportale, ipergammaglobulinemia, autoanticorpi sierici associati al fegato e una risposta positiva alla terapia immunosoppressiva [4]. Le ragazze e le donne rappresentano il 75% dei pazienti [5]. L'eziologia dell'epatite autoimmune non è nota e la patogenesi non è ben compresa. Come possibili fattori scatenanti per l'insorgenza della malattia, viene discusso il ruolo dei virus di Epstein-Barr, dell'epatite A e C, nonché dei farmaci. La possibilità di insorgenza di epatite autoimmune a causa di una violazione principalmente causata della risposta immunitaria, quando si verifica la comparsa di "cloni proibiti" di cellule autoreattive senza esposizione a fattori scatenanti, non è esclusa [6]. Obbligatoria per la diagnosi di epatite autoimmune è la presenza di autoanticorpi nel siero del sangue: anticorpi antinucleari (ANA) e / o anti-muscolo liscio (SMA) nell'epatite autoimmune di tipo I; autoanticorpi a microsomi epatici e renali (anti-LKM I) in caso di epatite autoimmune di tipo II, ipergammaglobulinemia e assenza di segni di malattie epatiche virali e metaboliche [7]. Nell'esito dell'epatite autoimmune, la cirrosi epatica non si forma raramente in un tempo relativamente breve dopo la prima manifestazione del processo. Nei bambini, la cirrosi si verifica nel 74% dell'epatite autoimmune di tipo I e nel 44% dei casi di epatite autoimmune di tipo II [5]. Negli adulti, la situazione è invertita: con l'epatite autoimmune di tipo II, la cirrosi epatica si sviluppa più spesso rispetto all'epatite autoimmune di tipo I (82% contro 43%, rispettivamente) [6].

Data la rilevanza del problema e la mancanza di dati nella letteratura disponibile sulle possibilità della diagnostica ecografica nel riconoscimento dell'epatite autoimmune, lo scopo del lavoro era determinare i cambiamenti ecografici nel fegato con epatite autoimmune nei bambini.

Materiali e metodi

C'erano 36 bambini (31 ragazze e 5 ragazzi) di età compresa tra 7 e 15 anni con una diagnosi di epatite autoimmune. Il follow-up medio è stato di 31,4 ± 19,8 mesi. Al momento del ricovero, la durata della malattia era compresa tra 1 mese e 8 anni.

Tutti i bambini sono stati sottoposti a test di laboratorio, tra cui emocromo completo, analisi del sangue biochimica, determinazione del contenuto di immunoglobuline (Ig) delle classi A, M, G, marcatori di epatite virale A, B, C (IgM anti-HAV, HbsAg, anti-HBc, anti-HBc, anti -HBe, anti-HBs, anti-HCV) di ELISA, DNA del virus dell'epatite B e RNA del virus dell'epatite C mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Sono stati identificati disturbi del metabolismo del pigmento, segni di citolisi e cambiamenti nell'attività immunologica. L'epatite autoimmune di tipo I è stata diagnosticata in 33 pazienti (91,7%), caratterizzata dalla presenza di ANA e SMA, ma dall'assenza di anti-LKM I nel siero del sangue e nei bambini di tipo 3 (8,3%), epatite autoimmune di tipo II.

Una biopsia epatica da puntura è stata eseguita in 27 su 36 pazienti. Uno studio morfologico del tessuto epatico ha rivelato la presenza di epatite cronica in 8 pazienti; segni di cirrosi sono stati rilevati in 19 pazienti. In 9 pazienti, in connessione con il rigetto di una biopsia epatica da puntura, la formazione della cirrosi è stata stabilita sulla base di dati clinici e di laboratorio. Pertanto, 28 bambini su 36 con epatite autoimmune presentavano cirrosi. L'esame endoscopico all'ammissione alla clinica ha rivelato vene varicose dell'esofago di 12 ° grado in 19 pazienti con cirrosi epatica e in 6 pazienti dopo 1-1,5 anni dall'inizio dell'osservazione.

Il gruppo di controllo era composto da 25 coetanei sani. Come gruppo di confronto, sono stati esaminati 56 bambini con epatite virale B e 42 bambini con epatite virale C di età compresa tra 7 e 15 anni. Tutti sottoposti a esame ecografico della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Sono stati utilizzati sensori con una frequenza di 3,5-5,0 MHz. È stato eseguito il metodo generalmente accettato di valutazione ecografica del fegato e del flusso sanguigno nelle modalità colore e pulsazioni. Lo studio del fegato ha incluso la misurazione del lobo sinistro (anteroposteriore, mediale-laterale e dimensioni inferiori superiori), il lobo destro (dimensioni inferiori inferiori).

L'esame dopplerografico delle navi del sistema portale e del tronco celiaco è stato effettuato lungo la vena portale - nell'area del tronco, lungo le arterie epatiche e spleniche - nel luogo della loro uscita dal tronco celiaco, lungo la vena splenica - nell'area del portale della milza, lungo la vena epatica centrale - 2-3 cm all'indietro dal luogo della sua confluenza con la vena cava inferiore. I criteri principali per la valutazione del flusso sanguigno erano il flusso sanguigno volumetrico, l'indice di resistenza arteriosa e l'indice del polso per la vena epatica. I risultati ottenuti sono stati elaborati statisticamente secondo metodi di statistica delle variazioni generalmente accettati. Il significato delle differenze negli indicatori studiati è stato determinato dal criterio dello studente.

Risultati della ricerca

Tutti i bambini con epatite autoimmune allo stadio di epatite cronica hanno avuto un diffuso ingrossamento del fegato. Non è stata tracciata una chiara dipendenza dall'attività del processo o dalla durata della malattia. L'aumento del lobo destro è stato in media del 20% e il lobo sinistro - 8% nella parte superiore inferiore e 20% nella dimensione mediale-laterale rispetto ai normali indicatori di età. Il contorno del fegato era liscio, ma con lobazione pronunciata. Gli angoli dei lobi corrispondevano al normale contorno del fegato. È stata osservata l'iperecoicità del parenchima. La sua eterogeneità è stata causata da aree iper e ipoecogene di medie dimensioni (3-5 mm), gravità iperecogena lungo i rami della vena porta, che ha creato l'impressione di un reticolo epatico reticolare (Fig. 1a). Le singole vene epatiche sono state visualizzate con una piccola lunghezza dal punto in cui scorre nella vena inferiore inferiore, sottili, dirette orizzontalmente, con un contorno liscio (sezione obliqua del fegato). L'attenuazione degli ultrasuoni non è stata osservata e il parenchima epatico è stato ben tracciato sul contorno posteriore. Il diametro del tronco della vena porta è rimasto entro valori accettabili. C'era iperecogenogenicità delle pareti del tronco e dei piccoli rami della vena porta. In un bambino è stata determinata una piccola apertura della vena ombelicale (fino a 2 mm) senza segni di flusso sanguigno al suo interno.

Epatite autoimmune (epatite lupoidea)

L'epatite autoimmune è un'infiammazione cronica progressiva del fegato, che si manifesta con segni di lesioni periportali o più estese e presenza di autoanticorpi alle cellule del fegato. Le manifestazioni cliniche comprendono disturbi astovegetativi, ittero, dolore nell'ipocondrio destro, eruzioni cutanee, epatomegalia e splenomegalia, amenorrea nelle donne, ginecomastia negli uomini. La diagnosi si basa sulla rilevazione sierologica di anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi del tessuto muscolare liscio (SMA), anticorpi contro i microsomi epatici e renali, ecc., Ipergammaglobulinemia, aumento del titolo di IgG e dati sulla biopsia epatica. La base del trattamento è la terapia con glucocorticosteroidi immunosoppressivi.

ICD-10

Informazione Generale

Nella struttura dell'epatite cronica nella gastroenterologia moderna, il danno autoimmune al fegato rappresenta il 10-20% dei casi negli adulti e il 2% nei bambini. Le donne hanno l'epatite autoimmune 8 volte più spesso degli uomini. La prima incidenza di picco correlata all'età si verifica nelle persone di età inferiore ai 30 anni e la seconda nel periodo postmenopausale. Il decorso dell'epatite autoimmune è rapidamente progressivo in natura, in cui la cirrosi epatica, l'ipertensione portale e l'insufficienza epatica che portano alla morte dei pazienti si sviluppano abbastanza presto..

Le cause

L'eziologia dell'epatite autoimmune non è ben compresa. Si ritiene che lo sviluppo dell'epatite autoimmune si basi sull'adesione a determinati antigeni del principale complesso di istocompatibilità (HLA umano) - alleli DR3 o DR4, rilevati nell'80-85% dei pazienti. I virus di Epstein-Barr, l'epatite (A, B, C), il morbillo, l'herpes (HSV-1 e HHV-6), nonché alcuni farmaci (ad esempio l'interferone) possono agire come possibili fattori scatenanti che innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. ) Oltre un terzo dei pazienti con epatite autoimmune hanno anche altre sindromi autoimmuni: tiroidite, malattia di Graves, sinovite, colite ulcerosa, malattia di Sjogren, ecc..

patogenesi

La base della patogenesi dell'epatite autoimmune è la mancanza di immunoregolazione: una diminuzione della sottopopolazione dei linfociti T-soppressori, che porta alla sintesi incontrollata di IgG da parte delle cellule B e alla distruzione delle membrane delle cellule epatiche - epatociti, comparsa di anticorpi sierici caratteristici (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Classificazione

I tipi di epatite autoimmune I (anti-ANA, anti-SMA positivi), II (anti-LKM-l positivi) e III (anti-SLA positivi) si distinguono in base agli anticorpi formati. Ciascuno dei tipi distinti della malattia è caratterizzato da un profilo sierologico particolare, caratteristiche del corso, risposta alla terapia immunosoppressiva e prognosi.

  • Io digito. Si verifica con la formazione e la circolazione nel sangue di anticorpi antinucleari (ANA) - nel 70-80% dei pazienti; anticorpi muscolari lisci (SMA) nel 50-70% dei pazienti; anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (pANCA). L'epatite autoimmune di tipo I si sviluppa spesso tra 10 e 20 anni e dopo 50 anni. È caratterizzato da una buona risposta alla terapia immunosoppressiva, dalla possibilità di ottenere una remissione stabile nel 20% dei casi anche dopo la sospensione di corticosteroidi. Se non trattata, la cirrosi si forma entro 3 anni..
  • II tipo. Nel sangue del 100% dei pazienti sono presenti anticorpi per microsomi epatici e renali di tipo 1 (anti-LKM-l). Questa forma della malattia si sviluppa nel 10-15% dei casi di epatite autoimmune, principalmente durante l'infanzia ed è caratterizzata da un'elevata attività biochimica. L'epatite autoimmune di tipo II è più resistente all'immunosoppressione; quando i farmaci vengono sospesi, spesso si verificano recidive; la cirrosi epatica si sviluppa 2 volte più spesso rispetto all'epatite autoimmune di tipo I..
  • III tipo. Si formano anticorpi per l'antigene epatico ed epato-pancreatico solubile (anti-SLA e anti-LP). Abbastanza spesso, con questo tipo, vengono rilevati ASMA, fattore reumatoide, anticorpi antimitocondriali (AMA), anticorpi contro gli antigeni della membrana epatica (antiLMA).

Le varianti dell'epatite autoimmune atipica includono sindromi crociate, che includono anche segni di cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, epatite virale cronica.

Sintomi di epatite autoimmune

Nella maggior parte dei casi, la patologia si manifesta improvvisamente e nelle manifestazioni cliniche non differisce dall'epatite acuta. Inizialmente, procede con grave debolezza, mancanza di appetito, ittero intenso e comparsa di urine scure. Quindi, nel giro di pochi mesi, si svolge la clinica autoimmune per l'epatite. Meno comunemente, l'insorgenza della malattia è graduale; in questo caso, prevalgono disturbi asenovegetativi, malessere, pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, lieve ittero. In alcuni pazienti, l'epatite autoimmune inizia con febbre e manifestazioni extraepatiche..

Il periodo di sintomi sviluppati di epatite autoimmune comprende grave debolezza, sensazione di pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, nausea, prurito cutaneo, linfoadenopatia. L'epatite autoimmune è caratterizzata da incostante, che aumenta durante i periodi di esacerbazione dell'ittero, un aumento del fegato (epatomegalia) e della milza (splenomegalia). Un terzo delle donne con epatite autoimmune sviluppa amenorrea, irsutismo; i ragazzi possono avere ginecomastia. Le reazioni cutanee sono tipiche: eritema capillare, palmare e lupico, porpora, acne, teleangectasie sulla pelle del viso, del collo e delle mani. Durante i periodi di esacerbazione dell'epatite autoimmune, possono verificarsi ascite transitoria..

Le manifestazioni sistemiche dell'epatite autoimmune comprendono la poliartrite migratoria ricorrente, che colpisce le grandi articolazioni, ma non porta alla loro deformazione. Abbastanza spesso, l'epatite autoimmune si verifica in combinazione con colite ulcerosa, miocardite, pleurite, pericardite, glomerulonefrite, tiroidite, vitiligine, diabete mellito insulino-dipendente, iridociclite, sindrome di Sjogren, sindrome di Cushing, anemolite fibrosa.

Diagnostica

L'epatite autoimmune viene diagnosticata durante una consultazione con un epatologo o gastroenterologo. I criteri per la patologia sono marcatori sierologici, biochimici e istologici. Secondo criteri internazionali, puoi parlare di epatite autoimmune se:

  • nessuna trasfusione di sangue, farmaci epatotossici, abuso di alcol;
  • nessun marker di infezione virale attiva si trova nel sangue (epatite A, B, C, ecc.);
  • il livello di γ-globuline e IgG supera i valori normali di 1,5 o più volte;
  • attività significativamente aumentata di AcT, Alt;
  • titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) per adulti sopra 1:80; per i bambini sopra 1: 20.

Una biopsia epatica con esame morfologico di un campione di tessuto rivela un quadro di epatite cronica con segni di attività pronunciata. I segni istologici dell'epatite autoimmune sono necrosi a ponte o gradino del parenchima, infiltrazione linfoide con abbondanza di plasmacellule. Gli studi strumentali (ecografia del fegato, risonanza magnetica del fegato, ecc.) Con epatite autoimmune non hanno valore diagnostico indipendente.

Trattamento dell'epatite autoimmune

La terapia patogenetica della malattia consiste nella terapia immunosoppressiva con glucocorticosteroidi. Questo approccio ci consente di ridurre l'attività dei processi patologici nel fegato: aumentare l'attività dei soppressori di T, ridurre l'intensità delle reazioni autoimmuni che distruggono gli epatociti.

Tipicamente, la terapia immunosoppressiva per l'epatite autoimmune viene eseguita con prednisone o metilprednisolone in una dose giornaliera iniziale di 60 mg (1 settimana), 40 mg (2 settimana), 30 mg (3-4 settimane) con una riduzione a 20 mg come mantenimento dosi. La riduzione del dosaggio giornaliero viene eseguita lentamente, data l'attività del decorso clinico e il livello dei marcatori sierici. Il paziente deve assumere una dose di mantenimento fino a quando i parametri clinici, di laboratorio e istologici non siano completamente normalizzati. Il trattamento dell'epatite autoimmune può durare da 6 mesi a 2 anni e talvolta per tutta la vita.

Se la monoterapia è inefficace, è possibile introdurre azatioprina, clorochina e ciclosporina nel regime di trattamento dell'epatite autoimmune. In caso di trattamento immunosoppressivo inefficace dell'epatite autoimmune per 4 anni, recidive multiple, effetti collaterali della terapia, viene sollevata la questione e trapianto di fegato.

Previsioni e prevenzione

In assenza di trattamento per l'epatite autoimmune, la malattia progredisce costantemente; non si verificano remissioni spontanee. L'esito dell'epatite autoimmune è la cirrosi epatica e l'insufficienza epatica; La sopravvivenza a 5 anni non supera il 50%. Con l'aiuto di una terapia tempestiva e chiaramente condotta, è possibile ottenere la remissione nella maggior parte dei pazienti; mentre il tasso di sopravvivenza per 20 anni è superiore all'80%. Il trapianto di fegato produce risultati paragonabili alla remissione raggiunta dal farmaco; una prognosi a 5 anni è favorevole nel 90% dei pazienti.

Con l'epatite autoimmune è possibile solo la prevenzione secondaria, incluso il monitoraggio regolare da parte di un gastroenterologo (epatologo), il monitoraggio dell'attività degli enzimi epatici, il contenuto di γ-globuline e gli autoanticorpi per migliorare o riprendere la terapia in modo tempestivo. Ai pazienti con epatite autoimmune è raccomandato un regime di risparmio con una limitazione dello stress emotivo e fisico, dieta, rifiuto della vaccinazione preventiva, limitazione della terapia.

Epatite autoimmune: sintomi, diagnosi, trattamento

Epatite autoimmune (AIH)

Questa è una malattia infiammatoria cronica del fegato di eziologia sconosciuta. L'IAH è caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi circolanti con un'alta concentrazione di globulina sierica, segni di infiammazione in base ai risultati degli studi istologici sul fegato e una buona risposta al trattamento con immunosoppressori.

Eziologia

L'eziologia della malattia non è stata stabilita. Si presume che sia una conseguenza della complessa interazione dei seguenti 4 fattori:

1. Predisposizione genetica. I geni HLA del principale complesso di istocompatibilità (MHC) situato sul braccio corto del sesto cromosoma svolgono un ruolo guida nella predisposizione a questa malattia. L'IAH di tipo 1 è associata a HLA-DR3 (che non è in equilibrio con HLA-B8 e HLA-A1) e HLA-DR4, mentre l'AIH di tipo II è associata a HLA-DQB1 e HLADRB. La genotipizzazione ha confermato l'alta frequenza di HLA-DRB1 * 0301, HLA-DRB3 * 0101, DQA1 * 0501 e DQB1 * 020, nonché l'associazione secondaria con HLA-DRB1 * 0401. Esistono anche prove del ruolo di altri loci non-HLA che codificano fattori del complemento, immunoglobuline e recettori delle cellule T.

2. Fattori ambientali. Attualmente non ben compreso, ma può includere:

    Virus: virus del morbillo, citomegalovirus, virus dell'epatite (A, C, D) e virus di Epstein-Barr Farmaci: ossifenisatina, minociclina, tikrinafen, diidralazina, metildopa, nitrofurantoina, diclofenac, atorvastatina, interferone, eemina di pemibina cohosh racemose nero e Sì Tea Hu Tan.

3. Autoantigeni. Le principali cause putative: recettore per alogenloglicoproteina (ASGPR) per anticorpi contro ASGP-R, citocromo P450 2D6 (CYP2D6) per autoanticorpi anti-antigene del tipo di microsomi epatici e renali (anti-LKM-1), famiglia 1 UDF-glucuronosiltransferasi per antiossidanti fegato e rene di tipo 3 (anti-LKM-3), soppressore UGA della proteina associata al tRNA e della formiminotransferasi-ciclodesaminasi per gli anticorpi verso l'antigene epatico solubile / per l'antigene del fegato e del pancreas (anti-SLA / LP) e specifici autoanticorpi citosolici ( anti-LC1).

4. Disfunzione dei meccanismi di immunoregolazione. L'IAH può svilupparsi come componente della sindrome da candidosi cronica in pazienti con poliarocrinopatia autoimmune (APECED) nel 10-20% dei pazienti. La causa di APECED è una mutazione del gene regolatore autoimmune, che è l'unica malattia autoimmune nota con una mutazione monogenetica.

fisiopatologia

Si ritiene che in una persona con una predisposizione genetica, un fattore ambientale possa innescare un processo patogenetico che porta alla necrosi e alla fibrosi epatica. Gli autoantigeni partecipano al lancio della cascata di eventi in AIH. Se i fattori ambientali svolgono un ruolo nel provocare una malattia, il mimetismo molecolare può avere un certo valore. Apparentemente, il determinante comune della sensibilità nella cavità di legame di classe II HLA svolge un ruolo cruciale nel riconoscimento dell'antigene..

Si suggerisce inoltre che i polimorfismi che controllano la produzione di citochine a supporto dello sviluppo dell'AIH possano essere ereditati insieme agli aplotipi HLA. La maggior parte delle prove indica il ruolo centrale dei cambiamenti nella funzione delle cellule T, nonostante il fatto che la patologia della funzione delle cellule B possa anche essere importante per evitare i meccanismi di soppressione e lo sviluppo del processo non infiammatorio di AIH..

Classificazione

Classificazione AIG secondo gli autoanticorpi

Secondo la classificazione proposta, a seconda degli autoanticorpi disponibili, AIG può essere diviso in 2 tipi:

    Tipo 1: presenza di ANA, SMA, autoanticorpi perinucleari al citoplasma neutrofilo e / o (anti-SLA / LP) Tipo 2: presenza di antigene epatico anti-LKM-1 e / o citosolico.

Diagnostica

Nonostante il quadro clinico di AIH possa apparire come per molte altre malattie del fegato, le caratteristiche sono la presenza di altre malattie autoimmuni, un aumento del livello di aminotransferasi, la presenza di autoanticorpi specifici e una piccola epatite focale secondo la biopsia epatica.

anamnesi

Le manifestazioni cliniche vanno da una condizione asintomatica a insufficienza epatica fulminante. I sintomi più comuni includono affaticamento, debolezza, letargia, anoressia, nausea, fastidio addominale, lieve prurito e artralgia che si diffonde alle piccole articolazioni. A volte i pazienti hanno febbre, oligomenorrea, encefalopatia e sanguinamento gastrointestinale associati a ipertensione portale. È possibile osservare una storia di altre malattie autoimmuni, come tiroidite, diabete di tipo 1, celiachia e colite ulcerosa.

Esame fisico

La maggior parte dei pazienti (70-80%) ha epatomegalia e ittero. Splenomegalia ed emangioma dell'aracnide sono comuni e si possono anche osservare ascite e altri segni di malattia epatica cronica..

Ricerche di laboratorio

In tutti i pazienti con i segni e i sintomi descritti, vengono eseguiti esami del fegato. Nei pazienti con AIH durante l'esame iniziale, i risultati non sono normali.

I livelli di aminotransferasi sono più elevati rispetto ai livelli di bilirubina e fosfatasi alcalina e in media 200–300 UI / L. Tuttavia, a volte vengono rilevati valori di diverse centinaia in pazienti con decorso acuto (fulminante) della malattia. I livelli di bilirubina e fosfatasi alcalina sono leggermente o moderatamente elevati nell'80-90% dei pazienti. A volte il quadro clinico di AIH può essere colestatico ed è caratterizzato da alti livelli di bilirubina coniugata e fosfatasi alcalina.

Un altro lieve sintomo di laboratorio è un aumento lieve o moderato dei livelli sierici di gamma globulina o IgG. I livelli sierici di albumina possono essere ridotti, il tempo di protrombina può essere elevato.

Nei pazienti con normali test di funzionalità epatica, gli autoanticorpi sierici vengono testati per determinare ulteriormente se il paziente soffre di AIH e, in tal caso, di quale tipo. Di norma, i pazienti di tutte le età vengono sottoposti a un'analisi standard per tutti gli autoanticorpi noti..

L'AI di tipo 1 è caratterizzato dal rilevamento di anticorpi ANA, SMA e / o anti-actina. ANA sono marcatori AIG tradizionali. Si trovano nel 67% dei pazienti con AIH di tipo 1, da soli (nel 13% dei pazienti) o insieme a SMA (nel 54% dei pazienti). L'azione degli anticorpi antinucleari è diretta contro vari antigeni nucleari, tra cui centromeri, ribonucleoproteine ​​e complessi ribonucleoproteici. La SMA agisce contro i componenti attinici e non attinici, tra cui tubulina, vimentina, desmina e scheletro, che sono anche marcatori standard di AIH. La SMA viene rilevata nell'87% dei pazienti con AIH, da sola (33–35%) o insieme con anticorpi antinucleari (54% nei pazienti bianchi). In circa il 10% dei pazienti vengono rilevati anticorpi dell'antigene anti-solubile del fegato / dell'antigene del fegato e del pancreas (anti-SLA / LP). Anticorpi a DNA a singolo filamento (anti-ssDNA) e DNA a doppio filamento (anti-dsDNA) possono anche essere rilevati in pazienti ANA positivi con AIH di tipo 1..

L'IAH di tipo II è caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi specifici all'antigene dei microsomi epatici e renali (anti-LKM-1 o, raramente, anti-LKM-3) e / o autoanticorpi contro l'antigene epatico citosolico (anti-LC1). Nel 32% dei pazienti anti-LC1 positivi, è stato anche rilevato anti-LKM-1. SMA e ANA sono generalmente assenti. Gli anticorpi anti-LKM-1 sono descritti principalmente nei pazienti pediatrici in Europa, ma il 20% dei pazienti positivi anti-LKM-1 in Francia e Germania sono adulti. Negli Stati Uniti, vengono rilevati raramente - solo nel 4% dei pazienti adulti con AIH. Il citocromo CYP2D6 è un antigene bersaglio putativo. È stato scoperto che i titoli anti-LC1 sono correlati all'attività della malattia, il che può indicare un possibile ruolo dell'anti-LC1 nella patogenesi. Raramente vengono rilevati in pazienti di età superiore ai 40 anni e la loro prevalenza è maggiore nelle popolazioni di età inferiore ai 20 anni. Gli autoanticorpi verso l'antigene epatico citosolico 1 (anti-LC1) sono anche associati all'infezione da virus dell'epatite C. Il significato clinico dell'anti-LC1 non è stato ancora stabilito.

Nei pazienti sieronegativi di ANA / SMA o anti-SLA / LP, è consigliabile analizzare gli anticorpi citoplasmatici perinucleari atipici antineutrofili (PANCA) e gli anticorpi verso i recettori per la loglogoproteina (anti-ASGP-R) per rilevare l'AIH. La prevalenza di PANCA è del 40–95% tra i pazienti con AIH di tipo 1. Gli anti-ASGPR sono specifici per le glicoproteine ​​transmembrane sulla superficie degli epatociti (ASGP-R). Si ritiene che siano correlati con l'attività istologica..

Nei pazienti con cirrosi biliare primaria, il risultato dell'analisi per gli anticorpi antimitocondriali (AMA) è positivo, tuttavia, va ricordato che in rari casi possono anche avere AIH (sindrome crociata).

I seguenti test sono anche prescritti per escludere diagnosi differenziali: per anticorpi IgM anti-virus dell'epatite A (IgM anti-HAV), antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), anticorpi anti-antigene interno del virus dell'epatite B (anti-HBc), anticorpi anti virus dell'epatite C e RNA del virus dell'epatite C (epatite virale), ceruloplasmina plasmatica (morbo di Wilson), antitripsina alfa-1 (deficit di alfa-1 antitripsina) e ferro sierico e ferritina (emocromatosi genetica). Un aumento dei livelli di GGT e la presenza di una transferrina carente di carboidrati può indicare il consumo di alcol e un alto rapporto di AST e ALT per epatite alcolica e danno epatico alcolico o indotto da farmaci. La steatoepatite non alcolica non può essere completamente esclusa in base all'interpretazione dei livelli di AST e ALT..

Alcuni pazienti non presentano segni caratteristici di AIH; pertanto, stabilire la diagnosi corretta in questi casi può essere difficile. In tali casi, potrebbe essere appropriato utilizzare una scala di valutazione speciale. Tra i criteri valutati vi sono il rapporto tra fosfatasi alcalina e aminotransferasi, livelli di gamma globulina, ANA, SMA, anti-LKM1, titoli AMA, marcatori virali, uso di droghe, consumo di alcol, livelli di HLA, presenza di malattie immunitarie, marker aggiuntivi (anti-SMA, anticorpi anti-actina, anti-LC1, PANZA), caratteristiche istologiche e risposta al trattamento. Gli indicatori si basano su un indicatore generale prima e dopo il trattamento.

Dopo aver stabilito una diagnosi, si raccomanda il trattamento con tiopurina metiltransferasi (TPMT) nei pazienti prima di iniziare il trattamento. Nei pazienti con deficit di TPMT, l'uso di azatioprina è controindicato.

Metodi di visualizzazione

La maggior parte dei pazienti con livelli elevati di enzimi epatici ha un'ecografia. Nei pazienti con AIH colestatico, viene utilizzata un'ecografia per diagnosticare l'ostruzione extraepatica del tratto biliare.

Esame istologico del fegato

In assenza di controindicazioni, è necessario eseguire una biopsia epatica per stabilire una diagnosi e valutare le condizioni del fegato prima del trattamento, poiché la terapia può influenzare i risultati di un esame istologico. Tuttavia, con gravi manifestazioni della malattia, l'assenza di una biopsia non dovrebbe impedire l'inizio del trattamento. L'IAH è caratterizzata da lesione perortale o piccola epatite focale (portale mononucleare e infiltrato di cellule plasmatiche). La diagnosi dipende dalla presenza di un gran numero di plasmociti. Uno o un altro grado di fibrosi è quasi sempre osservato..

Altri segni istologici comprendono l'epatite panlobulare (lobulare) e la necrosi centrilobulare (zona 3 secondo Rappaport), che sono considerati manifestazioni istologiche precoci di AIH. La fibrosi può essere assente nelle forme più lievi della malattia ed essere estesa in caso di malattia progressiva, collegare il portale e le aree centrali (fibrosi del ponte) e portare a una violazione dell'architettura dei lobi, alla comparsa di noduli rigenerativi e alla cirrosi. In circa il 25% dei pazienti si osserva un cambiamento nel dotto biliare, tuttavia sono generalmente lievi. Cambiamenti bilaterali pronunciati indicano un decorso alternato della malattia e dovrebbero causare sospetti di colangite sclerosante primaria o sindromi crociate. Si possono osservare infiltrazioni di cellule plasmatiche, una struttura simile a rosetta di epatociti e gigantociti multinucleati..

Fattori di rischio

    Femmina
      Le donne si ammalano più spesso degli uomini. Per l'AI di tipo 1, il 78% dei pazienti è costituito da donne (rapporto femmina-maschio 3,6: 1). Tra i pazienti con diagnosi di tipo 2, il 90-95% sono donne.
    Predisposizione genetica
      L'IAH di tipo 1 è associata a HLA-DR3 (che non è in equilibrio con HLA-B8 e HLA-A1) e HLA-DR4 (tra i pazienti negativi a HLA-DR3). L'intelligenza artificiale di tipo II è associata agli alleli HLA-DQB1 e HLA-DRB1.
    Disregolazione immunitaria I pazienti con AIH (38% dei pazienti con tipo 1 e 34% con tipo 2) hanno spesso altre malattie autoimmuni, tra cui tiroidite, diabete di tipo 1, colite ulcerosa, celiachia e artrite reumatoide. Virus del morbillo
      Sono stati ottenuti dati secondo cui il virus del morbillo agisce come un fattore provocante per AIH. Ciò è difficile da dimostrare, poiché i virus possono far parte del fenomeno dell'hit run, in cui l'induzione del processo autoimmune si verifica molti anni prima della comparsa di evidenti segni della malattia, il che rende impossibile determinare il trigger.
    Citomegalovirus (CMV) Virus di Epstein-Barr Alcuni farmaci
      Alcuni farmaci (ossifenisatina, minociclina, ticrinafen, diidralazina, metildopa, nitrofurantoina, diclofenac, atorvastatina, interferone, pemolina, infliximab ed ezetimibe) e preparati a base di erbe (come il nero cohosh racemose e il tè Da Hu Huang) con AIH. Non è stabilito se causino AIH o smascherino o se causino epatite da farmaci, accompagnata da segni autoimmuni.

Diagnosi differenziale

PatologiaSegni / sintomi differenzialiEsami differenziali
    Cirrosi biliare primaria
    Le principali lamentele sono affaticamento e prurito, che di solito sono più pronunciati rispetto all'AIH
    I livelli di fosfatasi alcalina e GGT sono aumentati in misura maggiore rispetto ai livelli di aminotransferasi. Anticorpi antimitocondriali (AMA) sono rilevati nel 95% dei casi, ANA in circa il 70% dei casi. La biopsia epatica rivela la lesione del dotto biliare o la fibrosi periduttale.
    Colangite sclerosante primaria
    I sintomi spesso coincidono con quelli di AIH. Più comune negli uomini che nelle donne. L'età media al momento della diagnosi è di circa 40 anni. Spesso associato a malattia infiammatoria intestinale.
    Un marcato aumento del livello di fosfatasi alcalina. Gli autoanticorpi predominanti sono anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (PANCA). I risultati della colangiografia non sono normali. Una biopsia epatica rivela danni ai dotti biliari. Nessuna risposta al trattamento con corticosteroidi.
    Epatite cronica B
    Le manifestazioni cliniche sono talvolta simili a un leggero aumento dei risultati degli esami del fegato..
    Presenza di marcatori sierologici dell'epatite B: antigene di superficie del virus dell'epatite B (HBsAg), anticorpi contro l'HBsAg, anticorpi dell'antigene interno del virus dell'epatite B, antigene dell'epatite B, anticorpi dell'antigene dell'epatite B. Risultati dell'esame istologico: epatociti vitrei maturi; colorazione dell'immunoperossidasi degli antigeni del virus dell'epatite B..
    Epatite cronica C
    Le manifestazioni cliniche sono talvolta simili a un leggero aumento dei risultati degli esami del fegato..
    La presenza di marcatori sierologici dell'epatite C (anticorpi contro il virus dell'epatite C, RNA del virus dell'epatite C). A volte vengono rilevati ANA, anticorpo della muscolatura liscia (SMA) e anticorpi per il fegato e l'antigene microsoma di tipo 1 (antiLKM-1). I risultati di un esame istologico: epatociti vitrei opachi; infiltrati nodali; steatosi del genotipo 3 del virus dell'epatite C..
    Emocromatosi genetica
    I pazienti presentano tipicamente epatomegalia, dolore addominale e pigmentazione scura sulla pelle. Poiché i depositi di ferro in altri tessuti (pancreas, cuore e ghiandola pituitaria), che portano a danni e disfunzioni progressivi, possono verificarsi ulteriori complicazioni (diabete, aritmia, cardiomiopatia e anemia emolitica)..
    Aumento della concentrazione di ferro nel fegato e aumento dei livelli sierici di ferritina. Genotipizzazione: omozigosi C282Y o eterozigosi complessa C282Y / H63D. Reperti istologici: determinazione qualitativa e quantitativa del ferro nel fegato

Approccio terapeutico passo-passo

Le basi del trattamento sono i corticosteroidi e gli immunosoppressori. La valutazione clinica di solito costituisce la base di qualsiasi decisione di trattamento e, a causa della potenziale tossicità dei farmaci utilizzati, il trattamento potrebbe non essere sempre indicato. I pazienti con cirrosi, osteopenia postmenopausale o frattura da compressione della colonna vertebrale, labilità emotiva o psicosi, controllo inadeguato dell'ipertensione arteriosa o diabete labile mellito hanno un aumentato rischio di eventi avversi se si usano corticosteroidi (che possono successivamente portare a un risultato peggiore).

Indicazioni per il trattamento

In questi casi il grado della malattia è valutato come grave nei pazienti: i livelli sierici di aminotransferasi sono oltre 10 volte superiori al limite superiore della norma; oppure i livelli sierici di aminotransferasi sono più di 5 volte il limite superiore della normale e la gamma globulina sierica è almeno 2 volte superiore al normale; la necrosi a ponte o la necrosi multacinea sono annotate secondo i risultati dell'esame istologico. Secondo le linee guida dell'American Association for the Study of Liver Diseases, si raccomanda di trattare i pazienti di questi gruppi in assenza di altre circostanze (ad esempio, un alto rischio di intolleranza al farmaco a causa di malattie concomitanti, cirrosi inattiva avanzata).

Nei pazienti che non osservano i criteri per un grave grado della malattia, il trattamento deve essere individualizzato e il trattamento o l'osservazione devono basarsi sui sintomi (affaticamento, artralgia, ittero); livelli di aminotransferasi sierica, gammaglobuline o entrambi; la presenza di piccola epatite focale secondo i risultati di un esame istologico. Secondo i risultati di un esame istologico, i pazienti senza sintomi, nonché solo con infiammazione portale senza fibrosi, vengono osservati senza prescrizione di trattamento, tuttavia, tali pazienti richiedono un attento monitoraggio per la progressione della malattia.

Il trattamento non deve essere iniziato nei pazienti con una malattia minimamente attiva o inattiva, così come nei pazienti con cirrosi che è diventata inattiva. In tali pazienti, è necessario continuare uno stretto monitoraggio e valutazione a intervalli di 3-6 mesi..

I pazienti ANA-negativi i cui risultati bioptici indicano un'epatite autoimmune possono richiedere un trattamento in base agli stessi parametri dei pazienti ANA-positivi.

Trattamento iniziale

In precedenza, 2 regimi di trattamento comparabili sono stati usati per il trattamento iniziale negli adulti: monoterapia con corticosteroidi con prednisone / prednisolone o terapia con prednisone / prednisolone a dose inferiore in associazione con azatioprina (o la sua mercaptopurina con metabolita attivo, poiché alcuni pazienti con intolleranza all'azatioprina possono tollerare la mercaptopurina senza sviluppo).

Tuttavia, secondo le raccomandazioni della British Society of Gastroenterologists, il trattamento di combinazione con prednisone / prednisolone più azatioprina dovrebbe essere usato come trattamento iniziale, poiché si ritiene che a seguito di tale terapia si sviluppino meno effetti collaterali ed è più efficace della monoterapia con corticosteroidi.

La monoterapia con corticosteroidi è ancora in uso; tuttavia, di solito è prescritto a pazienti con controindicazioni alla terapia immunosoppressiva (ad esempio citopenia, neoplasie maligne attive o carenza di tiopurina metiltransferasi) o nei casi in cui è prevista una breve durata del trattamento (cioè meno di 6 mesi). È relativamente controindicato nelle donne in postmenopausa, così come nei pazienti con osteoporosi, diabete mellito, glaucoma, cataratta, ipertensione arteriosa, depressione maggiore e labilità emotiva.

Il prednisone - un metabolita attivo del prednisone - può anche essere usato; tuttavia, con la cirrosi progressiva, la trasformazione del prednisone in prednisone può essere significativamente compromessa, tuttavia, questa violazione di solito non è sufficientemente pronunciata per modificare la risposta al trattamento e non è la base per l'uso preferito del prednisone. La dose di prednisone / prednisone deve essere gradualmente ridotta a 10 mg al giorno per 4 settimane nei pazienti in trattamento di associazione, o 20 mg al giorno nei pazienti che ricevono solo prednisone / prednisone.

Il trattamento deve essere continuato fino al raggiungimento di una remissione della malattia, all'insuccesso del trattamento, alla risposta classificata come insufficiente o all'effetto tossico della terapia.

In alcune persone, l'attività dell'enzima tiopurina metiltransferasi, che media l'escrezione di mercaptopurina (un metabolita attivo dell'azatioprina), è ridotta. Le persone con ridotta attività della tiopurina metil transferasi hanno un aumentato rischio di effetti tossici dell'azatioprina, pertanto si raccomanda che tutti i pazienti eseguano un'analisi standard dell'attività della tiopurina metil transferasi. L'azatioprina deve essere evitata o utilizzata a dosi più basse per le persone con ridotta attività della tiofurin metil transferasi.

Nei pazienti con segni istologici di AIH, in cui i risultati di un esame sierologico indicano cirrosi biliare primaria (cioè sono stati rilevati anticorpi antimitocondriali), la malattia può progredire rapidamente con lo sviluppo della cirrosi, pertanto il trattamento deve essere effettuato anche in pazienti che non presentano sintomi. Di norma, viene data preferenza alla terapia di combinazione con un corticosteroide e un immunosoppressore. Nei pazienti per i quali è controindicata la terapia immunosoppressiva (in cui viene diagnosticata la citopenia, le neoplasie maligne attive o la carenza di tiopurina metiltransferasi), viene utilizzata la monoterapia con corticosteroidi. L'acido ursodesossicolico deve essere sempre usato in combinazione con la terapia immunosoppressiva nei pazienti con sindrome crociata..

Terapia alternativa

La budesonide orale, un corticosteroide sintetico con un alto metabolismo presistemico nel fegato, è raccomandata per i pazienti senza cirrosi che sviluppano gravi effetti collaterali durante la terapia con prednisone / prednisolone (ad esempio, controllo insufficiente del diabete mellito, osteoporosi, psicosi). La maggior parte degli studi ha mostrato un effetto benefico e una buona risposta al trattamento. La monoterapia con budesonide ha mostrato la normalizzazione dei livelli di transaminasi; la risposta istologica al trattamento non è stata sufficientemente studiata al momento; pertanto, il farmaco è controindicato nei pazienti con cirrosi. La budesonide in associazione con azatioprina è anche una terapia alternativa per l'IAH, nonostante il fatto che la sua popolazione target di pazienti non sia definita con precisione..

I candidati più adatti per il trattamento combinato con budesonide e azatioprina sono i pazienti adulti con AIH lieve che non soffrono di cirrosi, nonché i pazienti con condizioni che hanno maggiori probabilità di peggiorare con la terapia tradizionale con corticosteroidi, come diabete, obesità, acne e osteopenia. In uno studio su pazienti pediatrici con AIH che ha confrontato la combinazione di prednisone con azatioprina e budesonide con azatioprina, non vi sono state differenze statisticamente significative nella risposta al trattamento e negli effetti collaterali. Tuttavia, è stata osservata la seguente tendenza: nel gruppo di pazienti trattati con budesonide, gli effetti collaterali (aumento di peso) si sono sviluppati meno frequentemente, tuttavia, potrebbe essere meno efficace rispetto al gruppo prednisone.

Il micofenolato e la ciclosporina possono essere considerati immunosoppressori alternativi rispetto all'azatioprina nei pazienti con intolleranza all'azatioprina. Il micofenolato inibisce la sintesi de novo dei nucleotidi di guanina, bloccando l'enzima inosina monofosfato deidrogenasi, e questo ha un effetto selettivo sull'attivazione dei linfociti e una diminuzione della proliferazione dei linfociti T e B. Una revisione sistematica ha mostrato che i pazienti con intolleranza all'azatioprina hanno mostrato risultati migliori con micofenolato rispetto ai pazienti che non hanno risposto alla terapia con azatioprina. La ciclosporina è un peptide ciclico immunosoppressore che viene prodotto dai funghi Tolypocladium inflatum e inibisce la funzione delle cellule T attraverso il gene IL-2.

Gli studi hanno dimostrato che la ciclosporina normalizza i livelli sierici di transaminasi e migliora i parametri istologici nei pazienti con AIH, mentre non ha effetti indesiderati significativi che richiedono l'interruzione del trattamento. Tuttavia, il suo alto profilo di tossicità può limitarne l'uso a causa dell'elevato rischio di sviluppare ipertensione, insufficienza renale, iperlipidemia, crescita eccessiva dei capelli, infezioni opportunistiche e neoplasie maligne.

Terapia di mantenimento

La terapia di supporto deve essere continuata fino a quando non si verifica la remissione, l'insuccesso del trattamento, la risposta insufficiente o l'effetto tossico del farmaco. I corticosteroidi sono usati da soli o in combinazione con un immunosoppressore (ad es. Azatioprina o mercaptopurina). Le preferenze si basano sugli stessi motivi della terapia iniziale e dipendono dalle malattie concomitanti e dall'intolleranza ai farmaci. Le possibili complicanze della terapia immunosoppressiva a lungo termine includono oncogenicità e teratogenicità..

Endpoint terapeutici

La remissione è associata al sollievo dei sintomi, alla normalizzazione delle aminotransferasi sieriche, alla bilirubina sierica e ai livelli di gamma globulina, nonché a un miglioramento delle caratteristiche istologiche del fegato a infiammazione normale o minima e all'assenza di piccola epatite focale. La normalizzazione dei valori prima del completamento del trattamento porta a una riduzione di 3-11 volte del rischio relativo di recidiva nell'87% dei pazienti che hanno raggiunto una remissione stabile, in cui i valori erano normali prima dell'interruzione del trattamento. In circa il 65% dei pazienti, la remissione si verifica entro 18 mesi dalla terapia, nell'80% entro 3 anni e la durata media del trattamento prima della remissione è di 22 mesi. Negli adulti, la remissione si verifica raramente più velocemente rispetto a dopo 12 mesi e la probabilità di remissione diminuisce dopo 2 anni. Il miglioramento dei parametri istologici si verifica dopo 3-6 mesi rispetto al miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio. Questo è importante quando si considera una seconda biopsia epatica..

La recidiva si osserva nel 20-100% dei pazienti che hanno remissione, a seconda dei risultati degli studi istologici prima di interrompere il farmaco. Nei pazienti con parametri istologici normali, il tasso di ricaduta è del 20%, mentre nei pazienti con epatite portale al momento della sospensione della terapia, il tasso di ricaduta per 6 mesi è del 50%. La recidiva è spesso osservata in pazienti con progressione della malattia alla cirrosi durante il trattamento o con piccola epatite focale al momento della sospensione del trattamento.

La tossicità del farmaco richiede l'interruzione prematura o la correzione della terapia tradizionale nel 13% dei pazienti.

Prevenzione delle ricadute a lungo termine

La ricaduta si verifica spesso dopo l'interruzione della terapia. Gli adulti con ricaduta almeno due volte richiedono un trattamento a lungo termine con basse dosi di corticosteroidi o azatioprina per prevenire lo sviluppo di sintomi e per mantenere livelli sierici di aminotransferasi al di sotto di 5 volte normali.

Le basse dosi di prednisone / prednisone, di regola, vengono lentamente ridotte mensilmente fino a raggiungere la dose minima con la stabilità dei parametri clinici e biochimici. Nei pazienti che hanno precedentemente ricevuto un trattamento di associazione, la dose di prednisone / prednosone è inizialmente ridotta alla dose minima efficace per la prevenzione dell'instabilità biochimica. Pertanto, l'87% dei pazienti può essere trattato con un corticosteroide di 10 mg / die o inferiore..

Come parte della strategia per il trattamento perpetuo con azatioprina, viene sostituito con prednisone / prednisone dopo la remissione. La dose di azatioprina è aumentata a 2 mg / kg / die, quindi la dose di prednisone / prednisone è ridotta di 2,5 mg al mese fino alla cessazione del ricovero. Il vantaggio principale è la capacità di evitare complicazioni associate all'assunzione di corticosteroidi, in particolare nelle donne in postmenopausa.

In casi complicati da citopenia, può anche essere ridotta la dose di azatioprina, seguita dalla sospensione del farmaco con un aumento simultaneo della dose di prednisone / prednisolone per compensare l'effetto. Il vantaggio principale della terapia con basse dosi di prednisone / prednisone da solo è la capacità di evitare i rischi teorici di oncogenicità e teratogenicità, nonché di evitare la soppressione del midollo osseo da parte dell'azatioprina.

Trattamento per fallimento del trattamento

Il fallimento del trattamento è definito come un peggioramento dei segni clinici, di laboratorio e istologici, nonostante l'adesione al trattamento. Un aumento dei livelli di aminotransferasi di almeno il 67% è generalmente considerato un segno di fallimento del trattamento insieme a ittero, ascite o encefalopatia epatica. Almeno il 9% dei pazienti adulti e il 5-15% dei bambini riferisce questo decorso avverso nel caso di regimi di trattamento standard.

Una risposta incompleta al trattamento è definita come l'incapacità di raggiungere la remissione entro 3 anni dal trattamento, mentre vi è un leggero miglioramento dei parametri clinici, di laboratorio e istologici o l'assenza di cambiamenti, ma il deterioramento non si verifica. Questo risultato è stato osservato in circa il 13% dei pazienti..

Un approccio terapeutico standard per fallimento del trattamento prevede l'uso di dosi molto elevate di prednisone / prednisone o una combinazione di prednisone / prednisone con azatioprina per almeno 1 mese. La dose di prednisolone / prednisone viene quindi ridotta di 10 mg, la dose di azatioprina - di 50 mg al mese con un miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio. La riduzione della dose viene continuata fino al raggiungimento delle dosi stabilite di mantenimento dei farmaci..

I metodi non standard di terapia di backup con AIH comprendono ciclosporina, tacrolimus, micofenolato e sirolimus. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare il loro ruolo nel trattamento dell'IAH. Sono stati inoltre ottenuti dati limitati sull'uso di rituximab e infliximab come terapia di backup..

Malattia epatica scompensata

L'IAH rappresenta il 5% dei casi di trapianto di fegato. Le prove del fatto che la terapia farmacologica con corticosteroidi influenzi il decorso naturale o riduca la necessità di trapianto di fegato rimangono controverse. Tuttavia, l'opinione generale è che un tentativo di trattare l'IAH grave con corticosteroidi non è una base per il trattamento tardivo presso il centro trapianti. In generale, il trapianto di fegato ha molto successo ed è associato con un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell'80-90% e una buona qualità della vita in futuro..

Gravidanza

Poiché una delle possibili complicanze della terapia immunosoppressiva a lungo termine è la teratogenicità, si raccomanda di utilizzare la monoterapia con prednisone / prednisone come trattamento di scelta per le donne in gravidanza.

L'azatioprina e la mercaptopurina hanno mostrato una sicurezza relativa secondo una revisione retrospettiva di pazienti in gravidanza con malattia infiammatoria intestinale. Secondo le raccomandazioni americane, il trattamento con azatioprina dovrebbe essere interrotto, se possibile; In conformità con le raccomandazioni europee, le pazienti in gravidanza che stanno già assumendo azatioprina possono continuare questa terapia..