Epatite autoimmune cronica

L'epatite autoimmune cronica è un danno epatico cronico progressivo, che è caratterizzato da necrosi delle cellule epatiche (epatociti), infiammazione e fibrosi del parenchima epatico con il graduale sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica, gravi disturbi immunitari e ha anche manifestato manifestazioni extraepatiche e un alto grado di attività di processo. È descritto nella letteratura medica con vari nomi: cirrosi giovanile attiva, epatite lupoidale, epatite subacuta, necrosi epatica subacuta, ecc..

L'origine autoimmune dell'epatite è indicata dalla presenza di autoanticorpi e da manifestazioni extraepatiche pronunciate. Ma questi segni non sono sempre osservati, e quindi, in tutti i casi di epatite, quando si escludono l'infezione virale, le malattie ereditarie, i disturbi metabolici e l'effetto delle sostanze epatotossiche, diagnosticano l'epatite idiopatica. La causa di queste epatiti rimane spesso poco chiara (probabilmente molti di loro sono autoimmuni in natura). Le donne hanno l'epatite autoimmune 8 volte più spesso degli uomini. La malattia si manifesta principalmente in ragazze e giovani donne di età compresa tra 15 e 35 anni..

Eziologia

L'eziologia della malattia non è chiara. Probabilmente, i pazienti hanno una predisposizione ereditaria alle malattie autoimmuni e il danno selettivo al fegato è associato all'azione di fattori esterni (varie sostanze o virus epatotossici). Sono noti casi di sviluppo di epatite autoimmune cronica dopo epatite virale acuta A o epatite virale acuta B..

La natura autoimmune della malattia è confermata da:

  • la predominanza nell'infiltrato infiammatorio di linfociti CD8 e plasmacellule;
  • la presenza di autoanticorpi (antinucleari, antitiroidei, per lisciare i muscoli e altri autoantigeni);
  • alta prevalenza di altre malattie autoimmuni nei pazienti e nei loro parenti (ad esempio tiroidite linfocitica cronica, artrite reumatoide, anemia emolitica autoimmune, colite ulcerosa, glomerulonefrite cronica, diabete mellito insulino-dipendente, sindrome di Sjogren);
  • rilevazione in pazienti con aplotipi HLA associati a malattie autoimmuni (ad esempio, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 e HLA-DRw4);
  • l'efficacia della terapia con glucocorticoidi e immunosoppressori.

patogenesi

La malattia è associata a disturbi primari del sistema immunitario, che si manifesta con la sintesi di anticorpi antinucleari, anticorpi diretti ai muscoli lisci (in particolare l'actina), a vari componenti delle membrane epatiche e ad un antigene epatico solubile. Oltre ai fattori genetici, il ruolo scatenante dei virus epatotropi o degli agenti epatotossici è spesso importante per l'insorgenza della malattia..

Nella patogenesi del danno epatico, un ruolo importante è giocato dall'effetto sugli epatociti dei linfociti immunitari come manifestazione di citotossicità anticorpale. Separati fattori provocatori, meccanismi genetici e dettagli della patogenesi non sono ancora stati sufficientemente studiati. I disturbi primari del sistema immunitario nell'epatite autoimmune determinano la natura generalizzata della malattia e la presenza di varie manifestazioni extraepatiche che possono assomigliare al lupus eritematoso sistemico (da cui il vecchio nome "epatite lupoidea").

La rilevazione di autoanticorpi solleva interrogativi interessanti sulla patogenesi dell'epatite autoimmune. I pazienti hanno descritto anticorpi antinucleari, anticorpi per la muscolatura liscia (anticorpi anti-actina), anticorpi per antigeni microsomiali del fegato e antigeni microsomiali del rene, anticorpi per antigene epatico solubile, nonché anticorpi per recettori di asialoglicoproteine ​​("lectina epatica") e anticorpi per altre membrane proteine ​​degli epatociti. Alcuni di questi anticorpi hanno un valore diagnostico, ma il loro ruolo nella patogenesi della malattia non è chiaro..

Le manifestazioni extraepatiche (artralgia, artrite, vasculite allergica della pelle e glomerulonefrite) sono causate da violazioni dell'immunità umorale: a quanto pare, i complessi immunitari circolanti si depositano nelle pareti dei vasi con successiva attivazione del complemento, che porta a infiammazione e danni ai tessuti. Se nell'epatite virale i complessi immunitari circolanti contengono antigeni di virus, la natura dei complessi immunitari circolanti nell'epatite autoimmune cronica non è stata stabilita.

A seconda della predominanza di vari autoanticorpi, si distinguono tre tipi di epatite autoimmune:

  • Nel tipo I, vengono rilevati anticorpi antinucleari e iperglobulinemia grave. Si presenta in giovani donne e ricorda il lupus eritematoso sistemico.
  • Nel tipo II, gli anticorpi anti-antigeni microsomiali del fegato e dei reni (anti-LKM1) vengono rilevati in assenza di anticorpi antinucleari. Si trova spesso nei bambini ed è più comune nel Mediterraneo. Alcuni autori distinguono 2 varianti di epatite cronica autoimmune di tipo II: - il tipo IIa (autoimmune propria) si verifica più spesso nei giovani residenti in Europa occidentale e nel Regno Unito; è caratterizzato da iperglobulinemia, un alto titolo di anti-LKM1 e un miglioramento del trattamento con glucocorticoidi; - il tipo IIb è associato all'epatite C ed è più probabile che si verifichi negli anziani del Mediterraneo; il livello di globuline è normale, il titolo anti-LKM1 è basso e l'interferone alfa viene usato con successo per il trattamento.
  • Nel tipo III, non ci sono anticorpi antinucleari e anti-LKM1, ma si trovano anticorpi contro un antigene epatico solubile. Di norma, le donne sono ammalate di loro e il quadro clinico è lo stesso dell'epatite autoimmune cronica di tipo I.

Morfologia

Uno dei principali segni morfologici dell'epatite autoimmune cronica è l'infiltrazione portale e periportale che coinvolge le cellule parenchimali nel processo. Nella fase iniziale della malattia, viene rilevato un gran numero di plasmacellule, nei campi portale - fibroblasti e fibrociti, viene violata l'integrità della piastra di confine.

Relativamente spesso si riscontrano necrosi focale di epatociti e alterazioni distrofiche, la cui gravità può variare anche all'interno dello stesso lobulo. Nella maggior parte dei casi, vi è una violazione della struttura lobulare del fegato con fibrogenesi eccessiva e formazione di cirrosi. È possibile la formazione di cirrosi macronodulare e micronodulare.

Secondo la maggior parte degli autori, la cirrosi di solito ha le caratteristiche del macronodulare e si forma spesso sullo sfondo dell'attività non attenuata del processo infiammatorio. I cambiamenti negli epatociti sono rappresentati dalla degenerazione idropica, meno spesso grassa. Gli epatociti periportali possono formare strutture ghiandolari (ghiandolari), le cosiddette rosette.

Sintomi

I sintomi clinici più ricchi e il decorso grave della malattia sono caratteristici dell'epatite autoimmune. Gravi sindromi dispeptiche, astenovegetative, nonché manifestazioni di "insufficienza epatica piccola" sono presenti in varie combinazioni, è possibile la colestasi.

Le manifestazioni cliniche iniziali sono indistinguibili da quelle dell'epatite virale cronica: debolezza, disturbi dispeptici, dolore nell'ipocondrio destro. Tutti i pazienti sviluppano rapidamente ittero intenso. In alcuni pazienti, i sintomi extraepatici si manifestano all'inizio della malattia: febbre, dolore alle ossa e alle articolazioni, eruzioni emorragiche sulla pelle delle gambe e dei piedi, tachicardia, un aumento della VES fino a 45-55 mm / ora, che a volte servono come motivo per una diagnosi errata: lupus eritematoso sistemico, reumatismi, miocardite, tireotossicosi.

La progressione dell'epatite è accompagnata da un aumento della gravità della condizione dei pazienti ed è caratterizzata da ittero progressivo; febbre, che raggiunge 38-39 ° C e combinata con un aumento della VES a 60 mm / h; artralgia; porpora ricorrente, manifestata da eruzioni emorragiche; eritema nodoso, ecc..

L'epatite autoimmune cronica è una malattia sistemica. A tutti i pazienti vengono diagnosticati disturbi endocrini: amenorrea, irsutismo, acne e strie sulla pelle, - danni alle membrane sierose e agli organi interni: pleurite, miocardite, colite ulcerosa, glomerulonefrite, iridociclite, lesioni tiroidee. I cambiamenti patologici nel sangue sono caratteristici: anemia emolitica, trombocitopenia, - linfoadenopatia generalizzata. Alcuni pazienti sviluppano disturbi polmonari e neurologici con episodi di insufficienza epatica "minore". L'encefalopatia epatica si sviluppa solo nella fase terminale.

In tutti i pazienti si osserva un aumento del livello di bilirubina (fino a 80-160 μmol / L), aminotransferasi e disturbi del metabolismo proteico. L'ipergammaglobulinemia raggiunge il 35–45%. Allo stesso tempo vengono rilevati ipoalbuminemia inferiore al 40% e ritenzione della ritenzione di bromosulfalein. La trombocitopenia e la leucopenia si sviluppano nelle fasi avanzate della malattia. Nel 50% dei pazienti si trovano cellule LE, fattore antinucleare, anticorpi tissutali per la muscolatura liscia, mucosa gastrica, cellule dei tubuli epatici e parenchima epatico.

Flusso

L'epatite cronica autoimmune è spesso caratterizzata da un decorso continuamente ricorrente, dalla rapida formazione di cirrosi e dallo sviluppo di insufficienza epatica. Spesso si verificano esacerbazioni e sono accompagnate da ittero, febbre, epatomegalia, sindrome emorragica, ecc. La remissione clinica non è accompagnata dalla normalizzazione dei parametri biochimici. Esacerbazioni ripetute si verificano con sintomi meno gravi. Alcuni pazienti possono mostrare segni di altre lesioni epatiche autoimmuni - cirrosi biliare primaria e (o) colangite sclerosante primaria, il che dà ragione per includere tali pazienti nel gruppo di persone che soffrono di sindrome crociata (sovrapposizione).

Forme lievi della malattia, quando durante una biopsia viene rilevata solo la necrosi in scena e non vi è necrosi da ponte, si trasformano raramente in cirrosi epatica; si possono osservare remissioni spontanee, alternate a esacerbazioni. Nei casi più gravi (circa il 20%), quando l'attività delle aminotransferasi è più di 10 volte superiore al normale, si nota una grave iperglobulinemia e, con biopsia, necrosi a ponte e multilobulare e segni di cirrosi, fino al 40% dei pazienti non trattati muore entro 6 mesi.

I segni prognostici più sfavorevoli sono la rilevazione della necrosi multilobulare nelle prime fasi della malattia e dell'iperbilirubinemia, che dura 2 settimane o più dall'inizio del trattamento. Le cause della morte sono insufficienza epatica, coma epatico, altre complicanze della cirrosi (ad esempio sanguinamento dalle vene varicose) e infezione. Sullo sfondo della cirrosi, può svilupparsi un carcinoma epatico a cellule.

Diagnostica

Ricerche di laboratorio Le manifestazioni di laboratorio delle sindromi citolitiche e mesenchimali-infiammatorie, meno spesso colestatiche sono determinate in una diversa combinazione. L'epatite autoimmune è caratterizzata da un marcato aumento della gamma globulina e dell'immunoglobulina M, nonché dal rilevamento di vari anticorpi da parte del test immunoenzimatico: muscolo antinucleare e liscio, antigene epatico solubile e frazione microsomiale epatica-renale. In molti pazienti con epatite autoimmune, le cellule LE e il fattore antinucleare si trovano in un titolo basso.

Diagnostica strumentale. Applicare ultrasuoni (ultrasuoni), tomografia computerizzata, scintigrafia. È necessaria una biopsia epatica per determinare la gravità e la natura dei cambiamenti morfologici..

Diagnosi. Vengono identificate le principali sindromi cliniche, le manifestazioni extraepatiche della malattia sono indicate, se necessario, il grado di disfunzione delle cellule epatiche secondo Child-Pugh.

Esempio di diagnosi: epatite cronica autoimmune con prevalenza di sindromi infiammatorie citolitiche e mesenchimali, fase di esacerbazione, tiroidite immunitaria, poliartralgia.

La diagnosi differenziale di epatite virale cronica ed epatite autoimmune viene effettuata con cirrosi epatica, con malattie del tessuto connettivo - poliartrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico, le cui manifestazioni cliniche (artrite, artralgia, pleurico, fegato e danno renale) possono causare una diagnosi errata.

  • L'artrite reumatoide, in contrasto con l'epatite virale cronica, è un danno sistemico simmetrico cronico articolare con la presenza di fattore reumatoide nel sangue. Con l'artrite reumatoide si rivelano lesioni simmetriche bilaterali del metacarpo falangee, interfalangee prossimali, metatarsofalangee e altre articolazioni con osteoporosi periarticolare, versamento in tre zone articolari, erosione e decalcificazione ossea. Sono possibili manifestazioni extraarticolari: noduli reumatoidi sulla pelle, miocardite, pleurite essudativa. La funzionalità epatica è di solito normale.
  • Il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica cronica di eziologia sconosciuta, caratterizzata da alterazioni cutanee: eritema sulle guance e nella parte posteriore del naso (farfalla), focolai di eritema discoide. Molti pazienti sviluppano cambiamenti focali o diffusi nel sistema nervoso centrale: depressione, psicosi, emiparesi, ecc., - danno cardiaco: miocardite e pericardite, - e rene: nefrite focale e diffusa. Nel sangue vengono rilevati anemia ipocromica, leucocitosi, aumento dell'ESR, test LE, anticorpi antinucleari.
  • La cirrosi epatica è il risultato dell'epatite virale cronica ed è caratterizzata da una violazione della struttura lobulare con la formazione di pseudo-lobuli. Il quadro clinico della malattia, in contrasto con l'epatite virale, si manifesta con sindromi di ipertensione portale, insufficienza parenchimale e ipersplenismo.
  • La cirrosi biliare primaria si sviluppa con una prolungata violazione del deflusso della bile dal fegato attraverso il sistema escretore, alterata da un processo infiammatorio granulomatoso che colpisce i dotti biliari interlobulari. A differenza dell'epatite virale, i principali sintomi clinici della cirrosi biliare sono prurito della pelle, dolore alle estremità nelle fasi avanzate dell'osteomalacia e dell'osteoporosi con frattura ossea dovuta a ipovitaminosi D, xantomatosi sui palmi, glutei, gambe. La malattia porta a insufficienza epatica o sanguinamento, che è la principale causa di morte dei pazienti.
  • In alcuni casi, l'epatite virale cronica deve essere differenziata dall'iperbilirubinemia benigna: sindrome di Gilbert, Dabin, Johnson, Rother, le cui manifestazioni sono descritte sopra.

Trattamento

La terapia patogenetica dell'epatite autoimmune è l'uso combinato di prednisone e azatioprina. La base del trattamento è i glucocorticoidi. Studi clinici controllati hanno mostrato che con la nomina dei glucocorticoidi nell'80% dei pazienti, le loro condizioni e i parametri di laboratorio migliorano, i cambiamenti morfologici nella diminuzione del fegato; inoltre, aumento della sopravvivenza. Sfortunatamente, il trattamento non può prevenire lo sviluppo della cirrosi.

Il farmaco di scelta per il trattamento di pazienti con epatite autoimmune cronica è il prednisone (un metabolita del prednisone formato nel fegato), che ha un ampio spettro di azione che influenza tutti i tipi di metabolismo e dà un pronunciato effetto anti-infiammatorio. La diminuzione dell'attività dell'epatite sotto l'influenza del prednisone è dovuta all'azione immunosoppressiva e antiproliferativa, antiallergica e antiessudativa diretta.

Invece del prednisone, il prednisone può essere prescritto, il che non è meno efficace. Puoi iniziare con una dose di 20 mg / die, ma negli Stati Uniti di solito iniziano con 60 mg / die e riducono gradualmente la dose a una dose di mantenimento di 20 mg / die nel corso di un mese. Con lo stesso successo, è possibile applicare una mezza dose di prednisone (30 mg / die) in combinazione con azatioprina alla dose di 50 mg / die; la dose di prednisone viene gradualmente ridotta a 10 mg / die per un mese. Quando si utilizza questo schema per 18 mesi, la frequenza di effetti collaterali gravi e potenzialmente letali dei glucocorticoidi diminuisce dal 66 al 20% o meno.

L'azatioprina ha un effetto immunosoppressivo e citostatico, sopprime il clone attivamente proliferante delle cellule immunocompetenti ed elimina specifiche cellule infiammatorie. I criteri per la nomina della terapia immunosoppressiva sono criteri clinici (epatite grave con ittero e manifestazioni sistemiche gravi), criteri biochimici (aumento dell'attività delle aminotransferasi di oltre 5 volte e livelli di gamma globuline superiori al 30%), criteri immunologici (aumento del contenuto di IgG superiore a 2000 mg / 100 ml, alto titolo di anticorpi per la muscolatura liscia), criteri morfologici (presenza di necrosi a ponte o multiforme).

Esistono due regimi di trattamento immunosoppressivo per l'epatite autoimmune.

Il primo schema. La dose giornaliera iniziale di prednisone è di 30-40 mg, della durata di 4-10 settimane, seguita da una graduale riduzione di 2,5 mg a settimana a una dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno. La riduzione della dose viene effettuata sotto il controllo di indicatori di attività biochimica. Se una ricaduta della malattia si sviluppa con una dose più bassa, la dose viene aumentata. La terapia ormonale di supporto deve essere eseguita a lungo (da 6 mesi a 2 e talvolta 4 anni) fino al raggiungimento della remissione clinica, di laboratorio e istologica completa. Gli effetti collaterali del prednisolone e di altri glucocorticoidi con trattamento a lungo termine sono ulcerazione del tratto gastrointestinale, diabete steroideo, osteoporosi, sindrome di Cushing, ecc. Non vi sono controindicazioni assolute all'uso del prednisone nell'epatite autoimmune cronica. Controindicazioni relative possono includere ulcera gastrica e duodenale, ipertensione grave, diabete mellito, insufficienza renale cronica.

Il secondo schema. Fin dall'inizio del trattamento dell'epatite, il prednisone è prescritto alla dose di 15–25 mg / die e l'azatioprina alla dose di 50–100 mg. L'azatioprina può essere prescritta dal momento in cui la dose di prednisone è ridotta. L'obiettivo principale della terapia di combinazione è prevenire gli effetti collaterali del prednisone. La dose di mantenimento di prednisone è di 10 mg, azatioprina - 50 mg. La durata del trattamento è la stessa di quando si usa solo prednisone.
Effetti collaterali:

  • Da parte del sistema ematopoietico, è possibile lo sviluppo di leucopenia, trombocitopenia, anemia; eritrocitosi megaloblastica e macrocitosi; in casi isolati - anemia emolitica.
  • Dal sistema digestivo, sono possibili nausea, vomito, anoressia, epatite colestatica, pancreatite.
  • Alcuni pazienti sviluppano reazioni allergiche: artralgia, eruzione cutanea, mialgia, febbre da farmaci. Tuttavia, la combinazione di azatioprina e prednisone riduce l'effetto tossico dell'azatioprina..

La monoterapia con azatioprina e l'assunzione di glucocorticoidi a giorni alterni sono inefficaci!

Il trattamento aiuta i pazienti con epatite autoimmune cronica grave. In un decorso lieve e asintomatico, non è indicato e non è stata stabilita la necessità di trattamento di forme lievi di epatite cronica attiva. Dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, affaticamento e malessere scompaiono, l'appetito migliora e l'ittero diminuisce. Occorrono settimane o mesi per migliorare i parametri biochimici (abbassando il livello di bilirubina e globuline e aumentando l'albumina sierica). L'attività delle aminotransferasi diminuisce rapidamente, ma il miglioramento non può essere valutato da essa. Un cambiamento nel quadro istologico (una diminuzione dell'infiltrazione e della necrosi degli epatociti) si osserva anche più tardi, dopo 6-24 mesi.

Molti esperti non raccomandano di ricorrere a ripetute biopsie epatiche per determinare l'efficacia del trattamento e scegliere ulteriori tattiche di trattamento, basandosi solo su test di laboratorio (che determinano l'attività delle aminotransferasi), ma ricordano che tali risultati devono essere interpretati con cautela.

La durata del trattamento dovrebbe essere di almeno 12-18 mesi. Anche con un significativo miglioramento del quadro istologico, quando rimangono solo segni di epatite lieve, nel 50% dei pazienti dopo l'interruzione del trattamento, si verifica una ricaduta. Pertanto, nella maggior parte dei casi, è prescritto un trattamento di mantenimento permanente con prednisone / prednisolone o azatioprina.

Nel complesso generale del trattamento, è possibile includere epatoprotettori e preparazioni di polienzima del pancreas - creone, mesim forte, festale, ecc. 1 capsula 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 settimane trimestrali. Viene mostrata l'efficacia di ursofalk per rallentare la progressione del processo..

Con l'insuccesso del trattamento e lo sviluppo della cirrosi epatica con complicazioni potenzialmente letali, il trapianto di fegato rimane l'unico rimedio; le ricadute dell'epatite autoimmune cronica nel periodo post-trapianto non sono descritte..

previsione

La prognosi dell'epatite autoimmune cronica è più grave rispetto ai pazienti con epatite virale cronica. La malattia progredisce rapidamente, si forma la cirrosi e molti pazienti muoiono con sintomi di insufficienza epatica 1-8 anni dopo l'insorgenza della malattia.

Il più alto tasso di mortalità si verifica nel primo periodo più attivo della malattia, in particolare con colestasi persistente con ascite, episodi di coma epatico. Tutti i pazienti che sopravvivono a un periodo critico sviluppano cirrosi. Aspettativa di vita media di 10 anni. In alcuni casi, è possibile ottenere una remissione più stabile e quindi la prognosi è più favorevole.

Anticorpi per epatite autoimmune, autoanticorpi, importanza nella diagnosi di epatite autoimmune

Gli autoanticorpi sono peptidi circolanti nel siero del sangue diretti contro determinate strutture cellulari del fegato. Gli anticorpi sono considerati tipici dell'epatite autoimmune, ma non differiscono nella specificità o specificità degli organi per una particolare malattia. L'epatite autoimmune può essere rilevata solo con risultati ripetuti ad alte concentrazioni (> 1: 80 negli adulti,> 1: 20 nei bambini) con un aumento simultaneo delle transaminasi..

Il sistema di antigeni corrispondente agli autoanticorpi più famosi rimane poco compreso e non può ancora essere completamente caratterizzato. Gli autoanticorpi dovrebbero essere considerati come marcatori; la loro partecipazione alla patogenesi della malattia non è ancora chiara. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato la possibilità della partecipazione di anticorpi all'antigene microsomiale del fegato e del rene-1 (LKM-1) nella patogenesi dell'epatite autoimmune di tipo 2 e degli anticorpi antimitocondriali (AMA) nella patogenesi della cirrosi biliare. Sufficiente per i medici si può considerare il fatto che gli anticorpi consentono di trarre una conclusione sulla gravità della malattia, poiché solo forme di epatite autoimmune che presentano perdite gravi richiedono un trattamento.

Anticorpi antinucleari

Gli anticorpi antinucleari vengono rilevati più spesso con ANH - nel 40-80% dei pazienti. Gli anticorpi antinucleari sono determinati negli adulti e nei bambini con epatite autoimmune di tipo 1, meno spesso nei pazienti con epatite autoimmune di tipo 2. Gli antigeni corrispondenti sono un gruppo eterogeneo di strutture (ad esempio DNA nucleare, proteine ​​strutturali e funzionali nucleari o centromeri). Gli anticorpi antinucleari si trovano anche in altre malattie autoimmuni, ma di solito a concentrazioni più basse. Di norma si trovano anche nella sindrome crociata, che verrà discussa di seguito, quindi il loro valore predittivo per la diagnosi di epatite autoimmune (2%) è molto basso.

Autoanticorpi muscolari lisci

Gli anticorpi per la muscolatura liscia (anticorpi della muscolatura liscia) sono rilevati nell'epatite autoimmune nella maggior parte dei casi in combinazione con anticorpi antinucleari e in alta concentrazione. Sono meno comuni degli anticorpi antinucleari, ma sono più specifici (specialmente nei titoli di 1: 100 e superiori). Nei bambini con epatite autoimmune, vengono rilevati anticorpi per la muscolatura liscia in quasi l'80% dei casi. Nonostante ciò, il valore predittivo degli anticorpi muscolari lisci per la diagnosi di epatite autoimmune è solo del 30%, poiché in alcuni studi gli anticorpi muscolari lisci sono stati trovati relativamente raramente. Gli anticorpi per la muscolatura liscia sono diretti contro l'actina dei microfilamenti dei miociti; reagiscono anche con microfilamenti di epatociti contenenti actina. Gli anticorpi anti-actina (AAA), che vengono rilevati in pochi laboratori specializzati, sono più specifici per l'epatite autoimmune di tipo 1. AAA è associato a fenotipi di antigeni di globuli bianchi B8 e DR3 umani e indica una prognosi sfavorevole. AAA consente di distinguere meglio tra epatite autoimmune ed epatite cronica C, rispetto agli anticorpi per la muscolatura liscia.

Autoanticorpi verso l'antigene microsomiale del fegato e dei reni (LKM-1)

LKM-1 (anticorpi microsomiali fegato-rene) si trovano particolarmente spesso in pazienti con epatite autoimmune di tipo 2, che spesso mancano di anticorpi antinucleari e anticorpi della muscolatura liscia.

Spesso vengono rilevati anche in pazienti dell'infanzia e dell'adolescenza. L'antigene per LKM-1 è il ribosoma del citocromo P 450 2D6 (CYP 2D6) del reticolo citoplasmatico. CYP 2D6 è coinvolto nel metabolismo di oltre 40 farmaci. Nell'epatite autoimmune di tipo 2 indotta da farmaci, la LKM-1 è di solito determinata ad alte concentrazioni (1: 160 e superiori). LKM-1 viene anche rilevato nel 6-10% dei pazienti con epatite cronica C. Poiché possono verificarsi spontaneamente dopo terapia con interferone e lesioni associate a iniezioni o dopo ripetute infezioni di HCV in pazienti dopo trapianto di fegato. Si ritiene che in tali casi vi sia una violazione della tolleranza immunitaria nei confronti del CYP 2D6 (ovvero, si sviluppa un processo autoimmune).

La rilevazione simultanea di LKM-1 e anticorpi contro l'HCV può servire come indicazione dell'origine virale dell'epatite autoimmune. Quindi, nel 10-88% dei pazienti con anticorpi contro LKM-1, ci sono marcatori di infezione da HCV, in cui, come con le malattie autoimmuni del fegato, si osservano spesso sindromi immunitarie caratteristiche del danno ad altri organi. Questi includono la crioglobulinemia, la glomerulonefrite proliferativa di membrana, la poliartrite, la malattia di Sjogren, ecc. Rispetto ai pazienti con epatite autoimmune "classica", i pazienti con epatite HCV-positiva, con anticorpi LKM-1, sono caratterizzati da età avanzata, mancanza di predominanza delle donne rispetto agli uomini, minore efficacia della terapia immunosoppressiva. Poiché il rilevamento simultaneo di anticorpi LKM-1 e anticorpi anti-HCV può indicare due malattie epatiche (autoimmuni e virali), è legittimo parlare di sindrome crociata.

Gli anticorpi epatici anti-citosolici di tipo 1 (anti-LCl) vengono rilevati con LKM-1. Sono considerati altamente specifici per l'epatite autoimmune di tipo 2 e, apparentemente, sono caratteristici di un sottogruppo di pazienti con un decorso prevalentemente benigno della malattia. Nel gruppo di pazienti con epatite cronica C con LKM-1, il rilevamento simultaneo di anti-LCl consente l'identificazione di pazienti che possono sperimentare un peggioramento della componente autoimmune della malattia durante la terapia con interferone.

Gli anticorpi LKM-2 sono rilevati nell'epatite autoimmune di tipo 2 indotta da farmaci. In tali casi, l'antigene è il citocromo P2C9 (CYP 2C9). Ticrinafen, diidralazina e alotano (probabilmente altri farmaci) possono portare alla formazione di metaboliti nei complessi multienzimatici P450 che possono agire come antigeni.

Gli anticorpi LKM-3 si trovano nel 13% dei pazienti con infezione da HDV e nel 10% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 2. L'uridindifos-fat-5-glucuronyltransferase (UGT, precedentemente abbreviato come UDFGT), che appartiene alla famiglia di enzimi situati sulla membrana interna del reticolo citoplasmatico e che partecipano al metabolismo dei farmaci, agisce come un antigene.

Autoanticorpi antigene del fegato solubili (SLA / LP)

Le giovani donne e i pazienti che mancano di anticorpi antinucleari, anticorpi della muscolatura liscia o LKM hanno spesso anticorpi contro l'antigene solubile del fegato (antigene epatico solubile) identici agli anticorpi LP (anticorpi contro le proteine ​​del fegato e il pancreas). Questi anticorpi aiutano nella diagnosi differenziale tra epatite autoimmune ed epatite virale cronica. Gli anticorpi SLA spesso compaiono contemporaneamente agli anticorpi LKM. Gli antigeni per gli anticorpi SLA sono apparentemente citocheratine (citocheratina 8 e 18). Gli anticorpi SLA si trovano in circa il 10-50% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 e sono attualmente considerati l'unico marker diagnostico specifico per questa malattia. Gli autoanticorpi di SLA / LP sono codificati da almeno tre epitopi indipendenti della regione di antigene dominante. Il significato clinico di questi anticorpi è discusso nel capitolo 1.4.1.4..

Autoanticorpi per proteine ​​epatiche (LSP e ASGPR)

Sono diretti contro una proteina di membrana o contro una proteina epatocita specifica del fegato (LSP). LSP si trova anche nell'epatite cronica B. L'antigene in queste situazioni è, apparentemente, glicosfingolipide solfato, che dà una reazione con anticorpi nel 90% dei pazienti con epatite autoimmune e cirrosi biliare. La sensibilità e la specificità di LSP nella diagnosi di epatite autoimmune è superiore all'80%.

Gli anticorpi del recettore dell'antialioglicoproteina (ASGPR), che sono responsabili del legame delle proteine ​​glicosilate, sono un componente dell'LSP. L'ASGPR è un antigene epatico specifico espresso in alta concentrazione sulle membrane degli epatociti periportali. Gli anticorpi per questo recettore si trovano nel 50-80% dei pazienti con epatite autoimmune; nel 15% dei pazienti, il loro titolo si correla anche con l'attività del processo infiammatorio nel fegato. Poiché gli anticorpi ASGPR si trovano anche in altre malattie, non sono considerati specifici per l'epatite autoimmune. Anche gli anticorpi anti-alcol-deidrogenasi sono un componente ben studiato dell'LSP.

Altri autoanticorpi

Insieme ai già citati autoanticorpi tipici dell'epatite autoimmune, gli anticorpi antimitocondriali (AMA) si trovano in circa il 20-30% dei pazienti. Quando si rilevano anticorpi antimitocondriali in pazienti con epatite autoimmune, si dovrebbe pensare a una sindrome crociata con cirrosi biliare, specialmente quando gli anticorpi dell'antigene M2 sono determinati usando metodi immunitari. Se questi anticorpi vengono rilevati con un titolo basso, allora ci sono più motivi per ipotizzare un epifenomeno di fondo (cioè una scoperta accidentale) che non abbia valore diagnostico. Gli anticorpi atipici contro gli antigeni citoplasmatici dei leucociti neutrofili (p-AN CA) sono rilevati non solo nel 70-90% dei pazienti con epatite autoimmune, non nel 60-90% dei pazienti con colangite sclerosante primaria, nel 25% dei pazienti con cirrosi biliare, pazienti con infiammazione cronica malattie intestinali. Gli antigeni target sono actina (nel 63% dei pazienti), cathepsin G (nel 29% dei pazienti) e lattoferrina (nel 20-50% dei pazienti). Il significato clinico di p-ANCA rimane poco chiaro: la loro possibile relazione con l'attività della malattia è ancora in discussione, sebbene non siano ancora state ottenute prove affidabili di questa ipotesi. È possibile che questi anticorpi siano solo epifenomi riscontrati nelle malattie infiammatorie autoimmuni.

Anticorpi anti-gliadina si trovano nel 10-40% dei pazienti con epatite autoimmune. Inoltre, possono anche essere determinati in pazienti con cirrosi biliare, colangite sclerosante primaria e lesioni epatiche alcoliche tossiche. In tutti i pazienti con anticorpi contro la gliadina si trovano anche anticorpi per l'endomisia e si nota spesso il quadro istologico caratteristico della celiachia.

Nel 40% dei pazienti con epatite autoimmune nella popolazione giapponese, vengono rilevati anticorpi contro l'istone. Hanno una tendenza a un livello più elevato di IgG nel siero, a una più alta frequenza di rilevazione degli antigeni dei leucociti umani -A2-DR4, indicando un decorso più favorevole dell'epatite autoimmune nei bambini e una maggiore efficacia della terapia immunosoppressiva. Gli anticorpi contro l'istone dovrebbero essere considerati, apparentemente, come marcatori non specifici dell'infiammazione; non svolgono alcun ruolo significativo nell'esame clinico di routine.

"Anticorpi per epatite autoimmune, autoanticorpi, valore nella diagnosi di epatite autoimmune" ?? sezione malattia epatica autoimmune

Anticorpi contro la frazione microsomiale del fegato e dei reni (anti-LKM)

Gli anticorpi contro la frazione microsomiale del fegato e dei reni (anti-LKM) sono autoanticorpi diretti contro gli enzimi epatociti e l'epitelio dei tubuli renali. Studiato per diagnosticare e monitorare l'epatite autoimmune..

Anticorpi per microsomi epatici e renali.

aLKM, Anticorpi per microsoma epatico / renale, LKM, Anticorpi microsomiali (fegato / rene).

Reazione di immunofluorescenza indiretta.

Quale biomateriale può essere utilizzato per la ricerca?

Come prepararsi allo studio?

Non fumare per 30 minuti prima dello studio..

Panoramica dello studio

Anti-LKM è un gruppo eterogeneo di autoanticorpi caratteristici dell'epatite autoimmune. Hanno preso il nome (dall'inglese microsomiale del rene anti-fegato) perché sono in grado di interagire con gli enzimi del sistema di ossidazione microsomiale del fegato e dei reni.

Esistono diverse varianti di questi anticorpi. Anti-LKM-1 interagisce con l'enzima citocromo ossidasi CYP 2D6. L'antigene principale per l'anti-LKM-2 è la citocromo ossidasi del CYP 2C9. AntiLKM-3 è diretto contro l'enzima UDP-glucuronil transferasi-1. Sono anche descritti citocromo ossidasi anti-LKM CYP 1A2 e CYP 2A6. AntiLKM, insieme agli anticorpi dei mitocondri e agli anticorpi della muscolatura liscia, si trovano più spesso nei pazienti con malattie epatiche autoimmuni. Non è ancora del tutto chiaro se questi anticorpi siano la causa diretta della malattia o siano prodotti secondariamente in risposta al danno epatocitario. Il metodo principale per identificare questi autoanticorpi è la reazione di immunofluorescenza indiretta (RNIF). Il saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) completa, ma non sostituisce, RNIF. Diverse varianti di anti-LKM hanno un diverso tipo di luminescenza quando esaminate usando RNIF, distinguendole tra loro e con altri autoanticorpi verso i componenti del fegato. Pertanto, viene condotto uno studio anti-LKM con RNIF per la diagnosi differenziale di malattie epatiche autoimmuni: cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, epatite autoimmune e sindromi crociate. Hanno un quadro clinico simile, che non consente di distinguerli sulla base dei segni clinici. La base della diagnosi differenziale di queste malattie è lo studio degli anticorpi verso i componenti degli epatociti. Quindi, ad esempio, il rilevamento di anti-LKM è più caratteristico per l'epatite autoimmune e il rilevamento di anticorpi verso i mitocondri è per la cirrosi biliare primaria.

A seconda della presenza di alcuni anticorpi, l'epatite autoimmune è divisa in diversi tipi. Il rilevamento di anti-LKM-1 consente di classificare la malattia come di tipo 2. Questa variante dell'epatite autoimmune è più caratteristica per i bambini di età inferiore ai 15 anni, più spesso colpisce le ragazze e ha una prognosi meno favorevole rispetto ai tipi 1 e 3.

CYP 2D6 ha alcune somiglianze antigeniche con il virus dell'epatite C. Forse per questo motivo, l'anti-LKM si trova più spesso nel sangue dei pazienti con infezione da epatite C (nel 6% degli adulti infetti e nell'11% dei bambini). Nei pazienti con epatite C, nel sangue di cui è presente l'anti-LKM, la condizione spesso peggiora in risposta alla terapia con interferone alfa e hanno bisogno di una selezione più attenta della dose del farmaco e del monitoraggio della funzionalità epatica. Pertanto, è consigliabile condurre uno studio anti-LKM prima della nomina della terapia per l'epatite C con l'interferone. Va notato che la scelta del metodo per rilevare questi anticorpi in questo caso gioca un ruolo importante. Ad esempio, uno studio anti-LKM in pazienti con epatite C che utilizza un test immunosorbente enzimatico (ELISA) è caratterizzato da una più alta frequenza di risultati falsi negativi rispetto a RNIF. Pertanto, RNIF è il metodo preferito per rilevare anti-LKM nei pazienti con epatite C..

Nonostante il fatto che il rilevamento dell'anti-KLM sia considerato un segno caratteristico dell'epatite autoimmune, un risultato positivo del test non è un criterio diagnostico assoluto per questa malattia. Il rilevamento dell'anti-LKM in un paziente senza altri segni di danno epatico non viene interpretato a favore di una diagnosi di epatite autoimmune. Tali pazienti, tuttavia, hanno bisogno di un monitoraggio più attento da parte di un medico. D'altra parte, un risultato negativo del test non esclude completamente l'epatite autoimmune, in questo caso, si raccomanda uno studio ripetuto di anti-LKM per un paziente con segni clinici e biochimici di epatite autoimmune..

La diagnosi di "epatite autoimmune" viene fatta dopo l'esclusione di tutte le altre, più frequenti, cause di epatite (epatite virale, danno epatico tossico, malattie metaboliche congenite). Pertanto, lo studio dell'anti-LKM viene condotto contemporaneamente alla diagnosi di laboratorio dell'epatite, allo studio della funzionalità epatica e ad alcuni indicatori specifici (rame, alfa-1-antitripsina).

I livelli di anti-LKM diminuiscono quando si ottiene il controllo della malattia e l'analisi può diventare negativa. Per questo motivo, è consigliabile condurre studi ripetuti sull'anti-LKM per valutare l'attività della malattia..

L'epatite autoimmune è spesso associata ad altre malattie autoimmuni, come l'anemia emolitica e perniciosa e la porpora trombocitopenica idiopatica. Pertanto, con un risultato positivo dello studio e della conferma della diagnosi di "epatite autoimmune", vengono condotti ulteriori studi per escludere le malattie concomitanti.

A cosa serve lo studio??

  • Per la diagnosi differenziale di patologie epatiche autoimmuni (epatite autoimmune, cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria).
  • Per la diagnosi di epatite autoimmune di tipo 2 e il monitoraggio del suo trattamento.
  • Determinare le strategie di gestione per i pazienti con epatite C.

Quando è programmato uno studio?

  • Con sintomi di epatite acuta: febbre, dolore nell'ipocondrio destro, ittero.
  • Con sintomi di epatite cronica: debolezza non motivata, anoressia, artralgia, mialgia, diarrea, disagio nell'addome, moderato prurito, perdita di peso.
  • Prima di prescrivere l'interferone alfa a pazienti con epatite C.

Cosa significano i risultati??

Valori di riferimento: meno di 1:40.

  1. In un paziente con altri segni di danno epatico:
    • epatite autoimmune di tipo 2;
    • epatite virale C e D;
    • sindrome poliarocrinopatica autoimmune - candidosi-distrofia ectodermica;
    • epatite medicinale (acido tienilico).
  1. In un paziente senza segni di danno epatico:
    • probabilmente un falso positivo.
  1. In un paziente con altri segni di danno epatico:
    • probabilmente un falso negativo, lo studio dovrebbe essere ripetuto.

Cosa può influenzare il risultato?

  • La presenza di anticorpi antinucleari nel sangue impedisce l'analisi.
  • Il risultato dello studio dovrebbe essere interpretato tenendo conto di ulteriori dati anamnestici, di laboratorio e strumentali.
  • L'assenza di anti-LKM non esclude la presenza di epatite autoimmune.
  • Alanina aminotransferasi (ALT)
  • Aspartate aminotransferase (AST)
  • Gamma-glutamiltranspeptidasi (gamma-GT)
  • Fosfatasi alcalina totale
  • Immunoglobuline sieriche totali G (IgG)
  • Fattore antinucleare su cellule HEp-2
  • Anticorpi muscolari lisci
  • Anticorpi mitocondri (AMA)
  • Anticorpi anti-antigeni delle malattie epatiche autoimmuni (anticorpi anti-microsomi renali di tipo 1 (LKM-1), complesso mitocondriale decarbossilasi piruvato (PDC / M2), antigene citosolico (LC-1) e antigene epatico solubile (SLA / LP))
  • Sierologia estesa di malattie epatiche autoimmuni
  • Screening autoimmune del danno epatico
  • anti-HAV, IgM
  • anti-HBc, IgM
  • Anti-HCV, anticorpi, ELISA
  • HCV, RNA [PCR in tempo reale]
  • Diagnosi di laboratorio dell'epatite - marcatori biochimici
  • Esame di laboratorio del fegato

Chi prescrive lo studio?

Gastroenterologo, epatologo, medico di medicina generale, pediatra, reumatologo.

Letteratura

  • Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Autoanticorpi e autoantigeni nell'epatite autoimmune: strumenti importanti nella pratica clinica e per studiare la patogenesi della malattia. J Disimm. Autoimmune 15 ottobre 2004; 1 (1): 2.
  • Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D. Sierologia epatica autoimmune: attuali sfide diagnostiche e cliniche. World J Gastroenterol. 7 giugno 2008; 14 (21): 3374-87. Revisione.
  • Fauci et al. Principi di medicina interna di Harrison / A. Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo; 17 ed. - The McGraw-Hill Companies, 2008.
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Diagnosi e trattamento dell'epatite autoimmune

L'epatite autoimmune (AIH) è un'infiammazione cronica del fegato di natura sconosciuta, caratterizzata da un funzionamento alterato del sistema immunitario, un aumento del livello di gamma globuline e la produzione di anticorpi contro le proprie cellule epatiche.

La malattia progredisce rapidamente e spesso termina con cirrosi, ipertensione portale e insufficienza epatica..

I sintomi dell'IAH sono simili alle malattie del tessuto connettivo, quindi l'epatite autoimmune è spesso confusa con il lupus eritematoso, la sclerodermia o l'artrite reumatoide.

Per lo più ragazze e donne (80% dei casi) sono malate prima dei 30 anni, l'epatite autoimmune si sviluppa meno spesso durante la menopausa.

Per capire cos'è l'epatite autoimmune, devi sfogliare una montagna di letteratura e approfondire l'architettura del fegato. Una persona lontana dalla medicina deve capire che l'epatite è un'infiammazione del fegato, il termine "immune" implica la partecipazione dell'immunità alla patogenesi della malattia. Questa è la sua differenza dall'epatite virale, alcolica o farmacologica. "Auto" - significa "se stesso, suo", cioè l'immunità agisce contro le sue stesse cellule epatiche. L'epatite autoimmune produce diversi tipi di anticorpi contro le cellule del fegato.

Caratteristiche morfologiche del processo

C'è una crescita eccessiva del tessuto connettivo dei setti epatici interlobulari, compressione e successiva distruzione delle cellule del fegato - epatociti.

Si osserva infiltrazione cellulare nel portale e nelle zone periportali e anche le cellule del parenchima epatico sono coinvolte nel processo. In tutti i dipartimenti del tratto portale, i fibroblasti crescono, si nota la sclerosi di gravità variabile. L'integrità della piastra di confine con lo sviluppo della necrosi a gradino viene violata.

Sintomi della malattia

Nel periodo iniziale della malattia, i sintomi tipici dell'epatite autoimmune potrebbero non essere presenti. I pazienti riportano debolezza, aumento della fatica, perdita di appetito, pesantezza nella parte destra.

In 1/3 dei pazienti, l'IAH si sviluppa improvvisamente ed è difficile distinguere dall'epatite virale acuta. A volte i primi segni della malattia assomigliano all'infiammazione dei dotti biliari: colangite autoimmune e cirrosi primaria.

Man mano che il processo si sviluppa, compaiono ittero, sclera itterica, comparsa di urine scure e feci scolorite. Una piccola parte dei pazienti ha forme anicteriche, il che complica la diagnosi della malattia per un periodo indefinito.

Un altro inizio di AIH è caratterizzato da una mancanza di manifestazioni epatiche e febbre prolungata. Spesso a questi pazienti viene diagnosticato un lupus eritematoso sistemico, reumatismi, artrite reumatoide, sepsi o miocardite. Ad esempio, i primi segni della malattia possono essere dolori articolari, febbre prolungata, eruzioni emorragiche sul corpo. E solo quando dopo molto tempo si sviluppano i sintomi del danno epatico, i medici possono sospettare l'AI.

In quasi tutti i pazienti vengono rilevati disturbi endocrini. Negli uomini - ginecomastia, nelle donne - l'assenza di un ciclo mestruale, smagliature sulla pelle e irsutismo.

Nelle fasi successive della malattia, il quadro clinico è caratterizzato da diversi sintomi:

  • L'ittero si accumula gradualmente;
  • La febbre persiste;
  • Preoccupato per il dolore alle articolazioni e ai muscoli;
  • Prurito della pelle;
  • Spesso c'è dolore nell'addome e nell'ipocondrio destro;
  • La porpora ricorrente appare sotto forma di eruzioni cutanee emorragiche;
  • Il fegato e la milza aumentano.

Un segno caratteristico dell'epatite autoimmune è una lesione cutanea sotto forma di un'eruzione emorragica, dopo la sua scomparsa si forma una pigmentazione marrone-marrone. Le eruzioni emorragiche sono punti o punti chiaramente definiti che non scompaiono dopo la pressione. In rari casi, lupus eritema, psoriasi, "indurimento" focale della pelle, acne.

La sindrome dell'ittero è di natura intermittente, intensificandosi durante un'esacerbazione della malattia. Un sintomo comune di epatite è le vene del ragno su corpo, collo e viso, arrossamento dei palmi di vari gradi.

Un aumento del fegato è notato in quasi tutti i pazienti, è doloroso alla palpazione, consistenza densa. Un aumento delle dimensioni della milza non è costante, la splenomegalia viene determinata durante l'esacerbazione. Durante i periodi di maggiore attività del processo, si osserva l'accumulo di liquidi nella cavità addominale.

La sindrome febbrile è spesso combinata con il dolore nelle grandi articolazioni, senza portare alla loro deformazione.

Corso della malattia

L'epatite autoimmune cronica ha un decorso continuo, periodi di alta attività del processo si alternano con relativa stabilità della condizione. Tuttavia, la remissione senza trattamento non si verifica spontaneamente. Il benessere dei pazienti può migliorare per qualche tempo, ma i processi biochimici rimangono attivi.

In alcuni casi, AIH si presenta in una forma atipica. Cioè, i pazienti hanno segni di un processo autoimmune, ma molti indicatori non soddisfano gli standard diagnostici internazionali.

La prognosi del decorso della malattia è peggiore nelle persone che hanno avuto un esordio acuto della malattia a causa del tipo di epatite virale, diversi episodi di encefalopatia epatica, con segni di colestasi. Se non trattata, la malattia termina con lo sviluppo di cirrosi epatica e insufficienza epatica.

L'epatite autoimmune può verificarsi sullo sfondo di altri processi patologici nel fegato. L'epatite è associata a cirrosi biliare primaria o colangite sclerosante primaria.

Ragioni AIG

Come è stato detto, la natura della malattia non è completamente compresa, i motivi esatti non possono sempre essere identificati. Si ritiene che l'epatite autoimmune sia collegata a determinati antigeni del principale complesso di istocompatibilità umana.

Esiste una teoria sulla relazione tra AIH e virus della mononucleosi, virus dell'epatite A, C e B, morbillo, herpes. Inoltre, alcuni farmaci, ad esempio l'interferone, possono essere un fattore scatenante per lo sviluppo del processo. Circa il 30% dei pazienti presenta un'altra patologia autoimmune: tiroidite, infiammazione delle membrane sinoviali delle articolazioni, colite ulcerosa, danno autoimmune al tessuto connettivo, glomerulonefrite, miosite, dermatite erpetiforme.

In ogni caso, esiste un agente predisponente che attiva la catena dei processi immunologici. Termina con alterazioni distrofiche e necrotiche nel fegato..

Tipi di epatite autoimmune

A seconda degli anticorpi che si trovano nei pazienti, ci sono 3 forme principali di AIH:

  • Il tipo 1 è caratterizzato dalla circolazione nel sangue di anticorpi antinucleari (anti-ANA) e / o anticorpi contro le fibre muscolari lisce (anti-SMA). Questa forma di epatite è più comune in Europa occidentale e in America. Gli anticorpi anti-actina, una proteina dei muscoli scheletrici, si trovano talvolta nei pazienti, il che consente anche di classificare la malattia come di tipo 1. La malattia di solito si manifesta tra i 10 ei 20 anni e dopo il 50 ° anniversario rappresenta l'80% dei casi di epatite autoimmune. È caratterizzato da buoni risultati nel trattamento dei farmaci immunosoppressori, la remissione persistente persiste in 1/5 dei pazienti anche dopo la sospensione di corticosteroidi.
  • L'IAH di tipo 2 viene diagnosticata quando vengono rilevati anticorpi contro i microsomi renali o epatici (anti-LKM-I). Di norma, questa forma di malattia si verifica nei bambini dai 2 ai 14 anni, ma in rari casi anche gli adulti si ammalano. La malattia procede con elevati parametri biochimici ed è caratterizzata da resistenza alla terapia immunosoppressiva. La cirrosi è 2 volte più probabile rispetto ai pazienti di tipo 1. In questa forma di epatite, gli anticorpi si trovano spesso ad altri organi: cellule della ghiandola tiroidea, pancreas e cellule parietali. Va notato che nella metà dei pazienti con epatite C vengono rilevati anticorpi contro i microsomi renali ed epatici..
  • L'AIG di tipo 3 viene determinato quando vengono rilevati anticorpi per l'antigene epatico (SLA) o pancreatico epatico (LP) solubile.

Diagnosi AIG

La presenza di epatite è giudicata da una combinazione di marcatori sierologici, istologici e biochimici. Una caratteristica specifica dell'IAH è la natura delle cellule del plasma dell'infiltrazione epatica, mentre nell'epatite virale, le cellule linfoidi predominano nella biopsia. La diagnosi di una forma autoimmune di danno epatico viene fatta solo dopo l'esclusione di altre malattie del fegato, in particolare l'epatite virale.

Secondo criteri internazionali, sull'AIG si possono dire i seguenti casi:

  • Nessuna storia di trasfusioni di sangue, trattamento con farmaci epatotossici e alcolismo;
  • il numero di gamma globuline e anticorpi IgG è aumentato di 1,5 volte;
  • l'attività degli enzimi epatici (aminotransferasi AST, ALT) è aumentata molte volte;
  • i titoli anticorpali (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) negli adulti sono 1:80 e nei bambini - 1:20 o più.

Diagnostica di laboratorio

Sono assegnati i seguenti studi:

  • Chimica del sangue. L'IAH è caratterizzato da un aumento della quantità di bilirubina, enzimi epatici, colesterolo, GGT. L'esame delle frazioni proteiche rivela un alto livello di proteine ​​gamma.
  • Coagulogramma (studio del sistema di coagulazione del sangue). C'è una diminuzione della protrombina. Con lo sviluppo della cirrosi nei pazienti, la coagulabilità del sangue diminuisce in modo significativo, il che minaccia lo sviluppo di sanguinamento dalle vene dell'esofago.
  • Esami del sangue clinici (durante un'esacerbazione - leucocitosi, ESR accelerato), si trovano spesso anemia e una diminuzione delle piastrine;
  • Studi sierologici per l'epatite virale;
  • Coprogramma: uno studio sulle feci, l'analisi può determinare la violazione dei processi digestivi: la presenza di elementi non digeriti nelle feci, una grande quantità di grasso.
  • Studi di elminti e protozoi.

Il ruolo principale nella diagnosi di epatite autoimmune appartiene alla definizione di titolo anticorpale:

  • ai microsomi epatici;
  • anticorpi antinucleari;
  • levigare le cellule muscolari;
  • solubile in antigene epatico.

Con forme atipiche di AIH, l'attività del processo viene debolmente espressa, spesso emergono segni non specifici sotto forma di aumento della fatica, debolezza, dolori articolari e muscolari. Nel campione bioptico, si riscontrano sia segni specifici di AIH che cambiamenti insoliti: degenerazione grassa del fegato, patologia dei dotti biliari.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Le indicazioni per il trattamento sono:

  • Segni clinici gravi;
  • progressione costante della malattia;
  • un aumento dell'AST di oltre 5 volte rispetto ai valori normali;
  • la frazione di gamma-globulina delle proteine ​​sopra la norma è 2 o più volte;
  • l'esame istologico rivela la necrosi lobulare o del ponte.

Il trattamento dell'epatite prevede l'uso di farmaci immunosoppressori - quelli che sopprimono l'eccessiva attività del processo immunitario. Di solito ormoni prescritti - glucocorticoidi, il farmaco di partenza è il prednisone. Il trattamento inizia con una dose elevata, quindi viene gradualmente ridotto. La riduzione della dose del farmaco è possibile dopo aver raggiunto una remissione stabile entro 2 anni. In alcuni casi, è necessario assumere farmaci ormonali per tutta la vita.

Se questo trattamento non ha effetto, i citostatici e altri immunosoppressori (Azatioprina) sono collegati. In questo caso, viene utilizzato lo stesso approccio del trapianto di organi e tessuti..

Durante il trattamento si può osservare una esacerbazione della malattia, si sviluppano anche effetti collaterali della terapia ormonale: obesità, aumento della fragilità delle ossa, ipertensione e altre complicanze. Attualmente, una nuova generazione di glucocorticoidi, Budesonide, con meno effetti collaterali, è considerata più promettente..

Se la terapia non porta il risultato desiderato per 4 anni, ci sono più ricadute della malattia o il trattamento ha portato a complicazioni persistenti, sollevano la questione del trapianto di fegato. Con un'operazione riuscita, la prognosi è generalmente favorevole. Nel 90% dei pazienti, la sopravvivenza è superiore a 5 anni. Con l'epatite autoimmune nei bambini, circa un terzo di loro ha bisogno di un trapianto di organi.

Prognosi per i pazienti

Dipende da parametri biochimici: l'attività delle aminotransferasi, il contenuto di gamma globuline e il livello di bilirubina nel sangue. Se almeno uno di questi indicatori è diminuito dopo due settimane di terapia, questo è considerato un segno favorevole e indica la sopravvivenza dei pazienti nei prossimi anni. Al contrario, l'assenza di cambiamenti positivi nel sangue è un segno sfavorevole.