Epatite autoimmune

Epatite autoimmune - un processo infiammatorio cronico nel fegato di natura sconosciuta, che è caratterizzato da grave infiammazione e fibrosi, fino allo sviluppo della cirrosi, in alcuni casi - lo sviluppo di insufficienza epatica acuta delle cellule. In particolare, la presenza di autoanticorpi, aumento dei livelli di gamma globuline e una buona risposta alla terapia immunosoppressiva.

Come si manifesta l'epatite autoimmune?

Dovresti contattare il tuo gastroenterologo se hai:

  • stanchezza, debolezza non motivata
  • diminuzione dell'attività fisica
  • inspiegabile da altre cause di dolori articolari senza deformazione
  • eruzioni cutanee persistenti (acne, acne)
  • inspiegabile per altri motivi febbre bassa (fino a 38 ºС)
  • durante un esame di routine nel test del sangue ha rivelato cambiamenti nei "campioni di fegato".

L'epatite autoimmune può essere diagnosticata solo dopo l'esclusione di altre malattie del fegato:

epatite virale, inclusa acuta (A, B, C, D, E)

altre malattie epatiche autoimmuni: PBC, PSC

Malattia di Wilson-Konovalov, emocromatosi, deficit di α1-antitripsina

forme tossiche di epatite (alcol e droghe).

Come faccio a sapere che ho l'epatite autoimmune?

  • un aumento della bilirubina, ALT, AST viene rilevato in un esame del sangue biochimico
  • vengono rilevati autoanticorpi: anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi muscolari lisci (ASMA), epatico-renale (LKM) e altri.
  • dopo l'esame, compresa l'ecografia della cavità addominale, viene rilevato un aumento del fegato, milza.

Importante! La diagnosi finale in alcuni casi aiuterà a stabilire solo puntura biopsia del fegato.

Come conviverci?

Mantenere uno stile di vita sano:

Abbandono totale dell'alcol

Rispetto del regime del giorno - l'alternanza di lavoro e riposo

Limite nella dieta:

- Alimenti ricchi di sale e sale

- Alimenti ricchi di calorie e grassi saturi (carni grasse, margarina, dolci)

Cosa può aiutare?

Terapia farmacologica tempestiva, che può essere prescritta solo da un epatologo specializzato!

Farmaci immunosoppressori (ormoni glucocorticoidi, citostatici):

- Blocca gli effetti degli autoanticorpi sulle cellule del fegato
- Ridurre l'infiammazione attiva nel fegato e prevenire l'ulteriore morte delle cellule epatiche

Monitoraggio costante da parte di un epatologo, monitoraggio regolare dell'analisi biochimica del sangue.

Le cause dell'epatite autoimmune non sono note..

La malattia nel 90% dei casi si verifica nelle donne dopo 40 anni.

La diagnosi finale in alcuni casi aiuterà a stabilire solo una biopsia di puntura del fegato.

Durante il trattamento, previene lo sviluppo di una condizione molto pericolosa per la vita - insufficienza epatica acuta, nonché lo sviluppo della cirrosi.

La scelta del farmaco è determinata dal medico - epatologo.

Con la cessazione prematura (indipendente) del trattamento, i sintomi della malattia riprendono.

La stretta aderenza alle raccomandazioni del MEDICO SANITARIO, il programma di assunzione di farmaci e il monitoraggio dei parametri di laboratorio è la chiave per una terapia efficace!

Non procrastinare - consultare un medico qualificato!

Ricorda che una diagnosi corretta e tempestiva garantisce l'efficacia del trattamento!

Troveremo il trattamento giusto per tutti.!

Il volume della ricerca è determinato dal medico dopo una consultazione faccia a faccia.

Il nostro centro utilizza metodi diagnostici clinici innovativi comprovati nella pratica clinica e regimi terapeutici comprovati per le malattie del fegato..

L'efficacia del nostro lavoro è associata allo sviluppo e all'attuazione di moderni metodi di esame e trattamento.

Epatite autoimmune

L'epatite autoimmune è un'infiammazione cronica del fegato causata dall'inadeguato funzionamento del sistema immunitario, che prende il tessuto epatico per via estranea e inizia a produrre anticorpi contro di loro. Questa è una malattia piuttosto rara: al momento ci sono circa 20 mila pazienti in tutta la Russia 1. Le donne si ammalano 12 volte più spesso degli uomini 2. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma in generale ci sono due tassi di incidenza di picco correlati all'età: 15-24 e 45-55 anni.

Classificazione dell'epatite autoimmune

L'epatite autoimmune è classificata in base al tipo di autoanticorpi (anticorpi contro i propri tessuti) che circolano nel sangue:

  • Io digito. Gli anticorpi antinucleari (diretti contro le proteine ​​dei nuclei cellulari) e / o gli anticorpi contro le proteine ​​delle cellule muscolari lisce si trovano nel sangue. Senza trattamento, l'epatite autoimmune di questo tipo in quasi la metà dei casi porta alla cirrosi entro tre anni. D'altra parte, risponde molto rapidamente alla terapia e in circa un quinto dei pazienti la remissione persiste anche dopo l'interruzione del farmaco.
  • II tipo. Gli anticorpi anti-microsomi (frammenti delle membrane delle strutture intracellulari) del fegato e dei reni circolano nel sangue. Questo è un tipo relativamente raro di epatite autoimmune che si verifica in non più del 15% dei pazienti. Porta in media alla cirrosi due volte più veloce del tipo I, resistente agli immunosoppressori.
  • III tipo. Gli anticorpi dell'antigene solubile del fegato (la proteina contenuta nelle cellule del fegato) circolano nel sangue. Il decorso clinico di questo tipo non è stato sufficientemente studiato e molti scienziati lo considerano un tipo di epatite autoimmune di tipo I.

Cause di epatite autoimmune

Le cause esatte della malattia non sono state ancora stabilite. I medici discutono di diversi fattori di rischio:

  • Predisposizione genetica. Nelle persone con determinate caratteristiche dei geni che codificano per le proteine ​​che inibiscono le risposte immunitarie (complesso omozigote HLA omozigote per l'allele DR3), la probabilità di epatite autoimmune è aumentata di circa il 15% e la malattia stessa è più aggressiva. Il fatto che l'epatite autoimmune sia spesso combinata con altre patologie autoimmuni: diabete, colite ulcerosa, glomerulonefrite, tiroidite autoimmune indica anche una predisposizione iniziale a una risposta immunitaria inadeguata..
  • Infezione virale. I virus dell'herpes simplex, il citomegalovirus e il virus del morbillo possono attivare una risposta immunitaria inadeguata.
  • L'effetto dei metaboliti attivi di alcuni farmaci (metildopa, diclofenac, ecc.).

Si ritiene che l'insorgenza di epatite autoimmune richieda una combinazione di predisposizione genetica e fattori esterni. Sotto l'influenza di questa combinazione, il numero di soppressori di T diminuisce: linfociti che inibiscono la risposta immunitaria, che innesca i processi autoimmuni. Gli anticorpi danneggiano i tessuti, questo supporta un'infiammazione costante, sotto l'influenza della quale, se non trattata, la degenerazione fibrosa (cicatriziale) del fegato si sviluppa relativamente rapidamente..

Sintomi di epatite autoimmune

Per lungo tempo, la malattia si sviluppa in modo asintomatico. Le prime manifestazioni possono svilupparsi in due complessi di sintomi fondamentalmente diversi.

  1. Un inizio improvviso che imita l'epatite acuta: grave debolezza, perdita di appetito, ittero, dolore nell'ipocondrio destro, urine scure, livelli elevati di bilirubina e transaminasi nel sangue;
  2. Il graduale sviluppo di segni extraepatici senza sintomi di danno epatico: dolori articolari (artralgia), linfonodi ingrossati, mancanza di mestruazioni nelle donne, ginecomastia negli uomini, pelle secca e mucose (sindrome di Sjogren), pleurite e pericardite. Spesso questi pazienti vengono erroneamente diagnosticati con lupus eritematoso sistemico, reumatismi, sepsi.

La malattia si sviluppa come una serie di esacerbazioni e remissioni. Il paziente lamenta dolore costante e pesantezza nell'ipocondrio destro. Il fegato aumenta e diventa tuberoso (quando palpato). La milza aumenta. Il livello ematico degli enzimi epatici (ALT, AST, LDH) è in aumento. A causa dell'ittero, il paziente lamenta prurito cutaneo. La violazione della funzione di disintossicazione del fegato porta a debolezza, sonnolenza costante. A causa della ridotta sintesi proteica del sistema di coagulazione del sangue, compaiono costantemente contusioni, emorragie sottocutanee, è possibile sanguinamento.

Man mano che si sviluppano cambiamenti fibrotici nel fegato, compaiono segni di cirrosi: teleangectasie (vene del ragno), vene dilatate sull'addome, arrossamento dei palmi, "lingua di vernice", ascite.

Diagnosi di epatite autoimmune

Secondo la storia medica (indagine del paziente), i possibili fattori di rischio per l'epatite virale o tossica vengono respinti: un paziente tipico con epatite autoimmune non tollera le trasfusioni di sangue, non abusa di droghe o alcol, non assume droghe con proprietà epatotossiche. I virus dell'epatite B e C sono anche testati per escludere questa causa di infiammazione del tessuto epatico..

La diagnosi viene di solito fatta da cambiamenti caratteristici nel sangue:

  • nell'analisi biochimica - un alto livello di proteine, aumento dei livelli di AST, ALT, fosfatasi alcalina, LDH;
  • il livello di immunoglobulina G (IgG) è una volta e mezza o più volte superiore al normale;
  • quando si analizzano marcatori specifici dell'epatite autoimmune, vengono rilevati anticorpi antinucleari (ANA), o anticorpi per microsomi epatici e renali (anti-LKM-l) o anticorpi per l'antigene epatico solubile (anti-LKM-l).

Inoltre, la diagnosi di epatite autoimmune deve essere confermata istologicamente: per questo, le particelle di tessuto epatico vengono prelevate con un ago speciale sotto il controllo di un'ecografia ed esaminate al microscopio. Ciò consente di vedere i cambiamenti caratteristici nelle strutture cellulari..

Metodi strumentali di imaging del fegato (ultrasuoni, tomografia computerizzata, risonanza magnetica) sono usati come supplemento per escludere possibili neoplasie maligne.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Per ridurre l'attività del processo infiammatorio, è necessario ridurre la reazione autoimmune. Per questo motivo, l'epatite autoimmune viene trattata con farmaci che sopprimono l'immunità: glucocorticosteroidi (prednisone, budesonide) e citostatici (azatioprina, 6-mercaptopurina). La combinazione più comunemente usata di prednisone e azatioprina.

Poiché l'infiammazione autoimmune è cronica, i farmaci che la inibiscono vengono assunti per lunghi periodi e talvolta per la vita. Inizia con dosi relativamente alte e ridurle gradualmente. Il primo ciclo di trattamento dura almeno due anni, dopodiché viene eseguita una biopsia di controllo del fegato. Se non ci sono cambiamenti infiammatori nei tessuti, il trattamento viene interrotto.

Come terapia di mantenimento, sono raccomandati epatoprotettori a base di acido ursodesossicolico (Ursosan), complessi vitaminici.

Con lo sviluppo della cirrosi, è possibile il trapianto di fegato.

Prognosi e prevenzione dell'epatite autoimmune

Se non trattata, la sopravvivenza a dieci anni non supera il 5%, mentre quando si usano immunosoppressori, il paziente con una probabilità dell'80% può vivere venti anni o più.

L'epatite autoimmune non esiste.

[1] Linee guida cliniche per la diagnosi e il trattamento dell'epatite autoimmune. Associazione Gastroenterologica Russa. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Epatite autoimmune: diagnosi e trattamento. Efficace farmacoterapia, 2018.

Diagnosi di laboratorio di malattie epatiche autoimmuni

Le patologie epatiche autoimmuni comprendono epatite autoimmune (AIH), cirrosi biliare primaria (PBC), colangite sclerosante primaria (PSC), nonché forme autoimmuni varianti di danno epatico - AIH-PBC-crossing e AIH-PSX-crossing, isolate da alcuni autori..

L'eziologia di queste malattie rimane sconosciuta. L'identificazione delle malattie epatiche autoimmuni nelle prime fasi contribuisce alla nomina tempestiva della terapia, che in alcuni casi consente la remissione e lo sviluppo di complicanze.

La diagnosi di malattie epatiche autoimmuni si basa sull'identificazione di segni clinici, biochimici, immunologici e istologici. La conferma della natura autoimmune del danno epatico è l'identificazione dei marcatori chiave della maggior parte delle malattie autoimmuni e / o dei marcatori specifici per le malattie del fegato (Tabella). Molte aAT possono verificarsi in altre malattie autoimmuni, pertanto solo la loro identificazione in un titolo elevato (da 1:80 e 1:20 nei bambini) e in combinazione con altri segni di danno epatico è di valore diagnostico..

L'epatite autoimmune è un'infiammazione persistente del fegato di eziologia sconosciuta, caratterizzata principalmente da epatite periportale, accompagnata da ipergammaglobulinemia, presenza di tessuto aAT nel siero del sangue e, nella maggior parte dei casi, rispondente a terapia immunosoppressiva.

Esistono 2 tipi di AIG, ciascuno con un profilo di AAT circolante:

  • AIH tipo 1, che rappresenta l'85% di tutti i casi di AIH, la presenza di ANA e / o SMA;
  • Tipo 2 AIH, che rappresenta fino al 15% dei casi di AIH, la presenza di ATLKM-1.

ANA, SMA e AT-LKM-1 sono considerati classici marcatori AIG. Tuttavia, questi anticorpi non vengono rilevati nel 10-20% dei pazienti con AIH; pertanto, se si sospetta AIH, è consigliabile condurre un'analisi per rilevare aAT più rari: AT-SLA / LP, AT-LC1, pANNA.

La cirrosi biliare primaria è una malattia epatica colestatica cronica a lenta progressione caratterizzata da colangite granulomatosa distruttiva non purulenta cronica con lesioni dei dotti biliari interlobulari e settali in varie fasi della sua evoluzione in cirrosi biliare. Il principale marker autoimmune della PBC è AMA, in particolare il tipo M-2 di AMA. La PBC colpisce quasi esclusivamente le donne con un debutto clinico della malattia all'età di 40-60 anni.

La colangite sclerosante primaria è una malattia epatica colestatica cronica a lenta progressione caratterizzata da infiammazione distruttiva non purulenta dei dotti biliari extra e intraepatici, che porta allo sviluppo della cirrosi biliare secondaria. Nel 33-93% dei pazienti con PSC, sono stati rilevati pANCA sierici, meno spesso ANA (7–77%), SMA (13-20%) e AMA in un titolo basso (5%). La diagnostica principale viene eseguita utilizzando metodi non di laboratorio: colangiopancreatografia retrograda endoscopica, tomografia computerizzata, risonanza magnetica.

Le sindromi incrociate coinvolgono forme varianti di malattia epatica autoimmune in cui l'AIH è combinato con PBC o PSC. Non esistono approcci standardizzati alla diagnosi delle sindromi crociate. La diagnosi di crossover AIH-PBC e crossover AIH-PSC si basa sulla rilevazione di segni di entrambe le malattie nei pazienti.

Indicazioni per lo studio

  • Segni di danno epatico in assenza di marker di epatite virale, danno epatico tossico, malattia di Wilson-Konovalov, steatoepatite non alcolica;
  • prurito, iperpigmentazione della pelle, xantomi, xantelasma;
  • malattie extraepatiche di natura immunitaria;
  • epatite persistente di eziologia sconosciuta;
  • cirrosi epatica di eziologia sconosciuta;
  • colite ulcerosa non specifica.

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Epatite autoimmune: sintomi, trattamento e diagnosi

L'epatite autoimmune è una malattia progressiva che provoca infiammazione del parenchima epatico e la comparsa di grandi quantità di cellule immunitarie in esso. Di conseguenza, il sistema immunitario del corpo distrugge l'organo.

L'eziologia della malattia non è ancora completamente compresa..

Questa patologia è considerata abbastanza rara tra la popolazione e si trova in tutti i continenti con una frequenza media di 50-100 casi per milione di persone. Inoltre, in Europa, il Nord America è molto più comune che in Asia e Africa.

Le donne sono più sensibili a questa malattia rispetto agli uomini.

Trattamento dell'epatite autoimmune

A causa del fatto che le cause dell'epatite autoimmune non sono state completamente studiate, l'intero trattamento mira a ridurre la propria immunità, interrompendo la produzione di cellule che considerano gli epatociti come agenti estranei. Questo trattamento ha i suoi lati positivi e negativi:

  • Un vantaggio è la capacità di fermare il processo di distruzione del fegato di natura infiammatoria-necrotica.
  • Gli svantaggi includono il fatto che a causa della soppressione dell'immunità, il corpo diventa vulnerabile a qualsiasi infezione e non è in grado di combattere agenti batterici, virus, funghi e parassiti.

Trattamento farmacologico

Terapia patogenetica. Questo trattamento prevede la somministrazione di glucocorticosteroidi (ormoni), immunosoppressori (farmaci che sopprimono il sistema immunitario) e farmaci che migliorano la riparazione delle cellule del fegato in un modello specifico. Il corso del trattamento viene eseguito fino a quando gli indicatori di laboratorio non rientrano nei limiti normali e dura in media da sei mesi a un anno.

Terapia sintomatica Questo trattamento aiuta ad alleviare il dolore, ridurre il sanguinamento gengivale, alleviare il gonfiore e normalizzare il tratto gastrointestinale..

Ad oggi, ci sono due regimi di trattamento farmacologico:

  • Combinato - quando i farmaci sono prescritti in combinazione.
  • Monoterapia: la nomina di alte dosi di ormoni (prednisone).
  • Sono ugualmente efficaci, aiutano a raggiungere la remissione, aumentano il tasso di sopravvivenza. Ma nel caso di un regime combinato, la percentuale di effetti collaterali è 4 volte inferiore rispetto alla monoterapia.

Chirurgia

Se il trattamento con farmaci per 4-5 anni non porta a risultati, si registrano frequenti ricadute e si manifestano effetti collaterali, l'unica soluzione per salvare una persona è un trapianto di fegato. La complessità della procedura risiede non solo nell'operazione stessa, ma anche nella necessità di selezionare un donatore adatto.

Questo metodo ha molte complicazioni che devi conoscere:

  • Il nuovo organo potrebbe non attecchire, nonostante la terapia farmacologica concomitante.
  • La probabilità di complicanze anche di piccoli raffreddori è elevata, fino a meningite, polmonite e sepsi.
  • In caso di compromissione della funzionalità del fegato trapiantato, può svilupparsi insufficienza epatica acuta, che può essere fatale.

Dieta che allevia i sintomi della malattia

È utile includere nella tua dieta cibi ricchi di proteine, vitamine e minerali. Inoltre, si consiglia:

  • Carne al vapore o bollita di varietà dietetiche.
  • Tutti i tipi di cereali.
  • Prodotti a base di latte acido, preferibilmente a basso contenuto di grassi.
  • Pesci marini a basso contenuto di grassi.
  • Frutta e verdura.
  • Composte e bevande alla frutta.
  • marshmallows.

Allo stesso tempo, ci sono alcuni alimenti che è necessario utilizzare nella dieta in quantità limitate:

  • Uova.
  • Prodotti per l'apicoltura.
  • Latte intero, formaggi grassi.
  • agrume.
  • Caffè, tè forte, cioccolato.

Sotto il divieto categorico:

  • Unto.
  • Speziato.
  • Carni affumicate.
  • Sottaceti e conserve.
  • alcool.

Epatite autoimmune e suoi sintomi

L'epatite autoimmune è caratterizzata dal fatto che i processi patologici possono attaccare contemporaneamente diversi organi e sistemi del corpo. Di conseguenza, il quadro clinico della malattia non è visibile e i sintomi sono molto diversi..

Tuttavia, ci sono un certo numero di segni che sono presenti in questa condizione:

  • Giallo di pelle e sclera.
  • Ingrossamento del fegato.
  • Ingrandimento della milza.

Dovresti anche prestare attenzione ai seguenti sintomi che si verificano all'inizio della malattia:

  • Fatica, debolezza.
  • Perdita di appetito, pesantezza allo stomaco, disagio nell'intestino.
  • Dolore nell'ipocondrio su entrambi i lati.
  • Fegato e milza ingranditi.
  • Grave mal di testa, vertigini.

Se la malattia progredisce ai sintomi elencati, il seguente join:

  • Pallore della pelle.
  • Arrossamento della pelle dei palmi e delle piante dei piedi.
  • Dolore frequente nel cuore, tachicardia, comparsa di vene ragno.
  • Disordini mentali. Diminuzione dell'intelligenza, perdita di memoria, demenza.
  • Coma epatico.

L'epatite autoimmune cronica può iniziare il suo effetto distruttivo in due modi:

  • La malattia mostra segni di epatite virale o tossica acuta.
  • La malattia è asintomatica, il che complica notevolmente la diagnosi e influisce sul numero di possibili complicanze..

In questo caso, viene spesso fatta una diagnosi errata, poiché il paziente mostra anche altri sintomi non epatici. Di conseguenza, il paziente viene erroneamente trattato per diabete, tiroidite, colite ulcerosa, glomerulonefrite.

Epatite e diagnosi autoimmuni

Poiché non ci sono sintomi specifici di questa malattia e altri organi sono coinvolti nel processo patologico, è molto difficile diagnosticare.

Una diagnosi finale può essere fatta se:

  • Sono escluse tutte le cause visibili di danno epatico: alcolismo, virus, tossine, trasfusioni di sangue.
  • Appare il quadro istologico del fegato.
  • Marcatori immuni identificati.

La diagnosi inizia con una semplice ricerca..

Analisi dell'anamnesi

Durante la conversazione, il medico dovrebbe scoprire:

  • Ciò che disturba il paziente per quanto tempo.
  • Ci sono malattie croniche?.
  • Ci sono stati precedentemente processi infiammatori negli organi addominali.
  • Fattori ereditari.
  • Il paziente è entrato in contatto con sostanze tossiche nocive?.
  • Dipendenza da cattive abitudini.
  • Quali farmaci sono stati presi per molto tempo e prima di andare dal medico.

Esame fisico

All'esame, uno specialista:

  • Esamina la pelle e le mucose per l'ittero.
  • Determina le dimensioni del fegato e il grado di dolore per palpazione (palpazione) e percussioni (toccando).
  • Misura la temperatura corporea.

Diagnostica di laboratorio

Il paziente viene campionato in laboratorio e sottoposto ad analisi generali e biochimiche.

Nelle urine, con questa malattia, aumenta il livello di bilirubina, sono presenti proteine ​​e globuli rossi (quando è attaccato il processo infiammatorio nei reni).

Un'analisi delle feci aiuta a confermare o negare la presenza di vermi o protozoi nel corpo che possono causare sintomi simili all'epatite.

Diagnostica strumentale

L'ecografia nei pazienti con epatite autoimmune rivela:

  • Cambiamenti epatici diffusi: il parenchima è eterogeneo, i nodi sono visibili.
  • Il bordo dell'organo acquisisce la tuberosità, mentre gli angoli sono arrotondati.
  • Ghiandola ingrandita di dimensioni, ma senza cambiare i contorni.

La RM e la TC del fegato sono rare e sono considerate uno studio non specifico. Questi metodi diagnostici confermano la presenza di un processo infiammatorio-necrotico nel corpo, un cambiamento nella sua struttura e determinano anche le condizioni dei vasi epatici.

Una valutazione istologica si ottiene analizzando un piccolo campione di tessuto e indica:

  • Sul processo infiammatorio attivo nel fegato.
  • La presenza di infiltrati linfoidi (tessuto patologico), zone di cirrosi.
  • La formazione di gruppi di epatociti separati da ponticelli, i cosiddetti sbocchi.
  • Sostituzione dei focolai di infiammazione con tessuto connettivo.

Il processo infiammatorio durante la remissione è ridotto, ma non è necessario parlare del ripristino dell'attività funzionale delle cellule del fegato. In caso di esacerbazioni ripetute, il numero di focolai di necrosi aumenta significativamente, esacerbando ulteriormente le condizioni del paziente, che porta allo sviluppo di cirrosi persistente.

Epatite autoimmune che gli esami del sangue devono superare

Con una diagnosi di epatite autoimmune, il medico curante decide quali esami superare.

Un emocromo completo rivelerà:

  • Il numero di leucociti e la loro composizione.
  • Conta piastrinica bassa.
  • La presenza di anemia.
  • Aumento dell'ESR.

Chimica del sangue. Se la quantità di proteine ​​nel sangue diminuisce, gli indicatori qualitativi cambiano (le frazioni immunitarie sono una priorità) - questo indica cambiamenti funzionali nel fegato. I test epatici sono significativamente più alti del normale. L'eccesso di bilirubina si trova non solo nelle urine, ma anche nel sangue, mentre tutte le sue forme aumentano.

Un esame del sangue immunologico rivela un difetto nel sistema dei linfociti T. I complessi immunitari circolano agli antigeni delle cellule di diversi organi. Se i globuli rossi sono coinvolti nel processo immunitario, la reazione di Coombs dà un risultato positivo..

Un esame del sangue per i marcatori di cirrosi ed epatite autoimmune determina una diminuzione dell'indice protrombinico (PTI). Una rapida analisi mediante strisce reattive aiuterà a identificare la presenza di antigeni per i virus B e C. Può anche essere eseguita a casa..

Epatite autoimmune e prognosi della sopravvivenza della malattia

È un errore aspettarsi che si verifichi uno stato di remissione da solo, senza un trattamento adeguato, l'epatite autoimmune distruggerà rapidamente e in modo aggressivo il fegato e progredirà costantemente.

La patologia è aggravata da vari tipi di complicanze e conseguenze così gravi come:

  • Insufficienza renale.
  • Cirrosi.
  • ascite.
  • Encefalopatia epatica.

In questo caso, la prognosi della vita oscilla intorno a 5 anni..

Con la necrosi in scena, l'incidenza della cirrosi è di circa il 17% dei pazienti che sono stati monitorati per 5 anni. Quanti vivono con l'epatite autoimmune in assenza di complicanze così gravi come l'encefalopatia epatica e l'ascite, dicono le statistiche - in 1/5 di tutti i pazienti, il processo infiammatorio si auto elimina e non dipende dall'attività della malattia.

Con un trattamento competente e tempestivo, con una diagnosi di epatite autoimmune, l'aspettativa di vita dell'80% dei pazienti può raggiungere i 20 anni. Le statistiche mostrano che la sopravvivenza tra i pazienti dipende direttamente dal trattamento tempestivo. Nei pazienti che hanno cercato aiuto nel primo anno di malattia, l'aspettativa di vita è aumentata del 61%.

Con questa patologia è possibile solo la prevenzione secondaria, che include:

  • Una visita regolare dal medico.
  • Monitoraggio costante del livello di anticorpi, immunoglobuline.
  • Seguendo una dieta rigorosa.
  • Limitazione dello stress fisico ed emotivo.
  • Ritiro di vaccinazione e farmaci.

Epatite autoimmune nei bambini, come è il trattamento

L'epatite autoimmune nei bambini è piuttosto rara e rappresenta il 2% di tutti i casi di malattia del fegato. Allo stesso tempo, nei bambini, le cellule del fegato muoiono rapidamente.

Le ragioni esatte per cui il corpo del bambino inizia a produrre anticorpi verso le proprie cellule epatiche non sono state completamente stabilite.

Tuttavia, i medici chiamano i motivi per cui questa malattia è stata provocata:

  • La presenza nel corpo dell'epatite A.V..
  • La sconfitta del corpo da parte del virus dell'herpes.
  • La presenza del virus del morbillo.
  • Assumere determinati farmaci.

In questo caso, altri organi, reni, pancreas, ghiandola tiroidea, milza iniziano a soffrire nel corpo del bambino dopo il fegato. Il trattamento nei bambini è specifico e dipende dall'età del paziente e dal tipo di malattia.

Tipi, varietà di epatite autoimmune

Si distingueranno 3 tipi di epatite autoimmune, che sono determinati dai tipi di anticorpi:

  • 1 tipo. Questa variante del decorso della malattia è spesso colpita da giovani donne che hanno la presenza di anticorpi verso il nucleo degli epatociti (ANA) e la membrana degli epatociti (SMA). Con una terapia adeguata e tempestiva, è possibile ottenere una remissione stabile e anche dopo l'interruzione del trattamento, il 20% dei pazienti non ha attività patologica.
  • 2 tipo. Questo tipo di malattia è più grave. Nel corpo viene rilevata la presenza di anticorpi contro la microsam epatica (LKM-1). Gli organi interni soffrono di autoanticorpi e si osservano tracce di danno nella ghiandola tiroidea, nell'intestino, nel pancreas. Lungo la strada, si sviluppano malattie come il diabete, la colite ulcerosa e la tiroidite autoimmune, che aggravano gravemente le condizioni del paziente. La terapia farmacologica non porta i risultati attesi e dopo la sua cancellazione, di norma, si verifica una ricaduta.
  • 3 tipo. Caratterizza la presenza di anticorpi verso l'antigene epatico (SLA). Nella medicina moderna, non è considerata una malattia indipendente, ma in concomitanza con altri tipi di patologia autoimmune, a causa della non specificità dei complessi immunitari. Il trattamento non porta a remissione persistente, a seguito della quale la cirrosi epatica si sviluppa rapidamente.

Il trattamento dell'epatite autoimmune dipende dal tipo di patologia..

Cause di epatite autoimmune

Le cause dell'epatite autoimmune non sono completamente comprese. Le seguenti teorie del "meccanismo di innesco" di questa patologia vengono attivamente elaborate nei circoli medici:

  • Eredità. Molto spesso, un gene mutante responsabile della regolazione dell'immunità viene trasmesso lungo la linea femminile.
  • La presenza nel corpo di virus dell'epatite, virus dell'herpes, che contribuiscono a malfunzionamenti nella regolazione del sistema immunitario.
  • La presenza di un gene patologico nel corpo.

Gli autori delle teorie concordano sul fatto che le proprie cellule del sistema immunitario considerano il fegato come un agente estraneo e cercano di distruggerlo. Di conseguenza, gli epatociti attaccati vengono sostituiti dal tessuto connettivo, che impedisce al normale funzionamento dell'organo. È possibile liberarsi, curare l'epatite autoimmune? Il processo è quasi irreversibile, fermarlo è molto difficile, puoi rallentarlo con i farmaci e ottenere la remissione.

Prednisolone per l'epatite autoimmune

Il prednisolone è un farmaco ormonale per il trattamento dell'epatite autoimmune ad ampio spettro, che ha un effetto antinfiammatorio nel corpo e riduce l'attività dei processi patologici nel fegato. Riduce la produzione di gamma globuline che danneggiano gli epatociti.

Tuttavia, la monoterapia con Prednisolone è progettata per assumere alte dosi del farmaco, il che aumenta nel 44% dei casi la crescita di complicanze così pericolose come diabete, obesità, infezioni, ritardo della crescita nei bambini.

Epatite autoimmune (epatite lupoidea)

L'epatite autoimmune è un'infiammazione cronica progressiva del fegato, che si manifesta con segni di lesioni periportali o più estese e presenza di autoanticorpi alle cellule del fegato. Le manifestazioni cliniche comprendono disturbi astovegetativi, ittero, dolore nell'ipocondrio destro, eruzioni cutanee, epatomegalia e splenomegalia, amenorrea nelle donne, ginecomastia negli uomini. La diagnosi si basa sulla rilevazione sierologica di anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi del tessuto muscolare liscio (SMA), anticorpi contro i microsomi epatici e renali, ecc., Ipergammaglobulinemia, aumento del titolo di IgG e dati sulla biopsia epatica. La base del trattamento è la terapia con glucocorticosteroidi immunosoppressivi.

ICD-10

Informazione Generale

Nella struttura dell'epatite cronica nella gastroenterologia moderna, il danno autoimmune al fegato rappresenta il 10-20% dei casi negli adulti e il 2% nei bambini. Le donne hanno l'epatite autoimmune 8 volte più spesso degli uomini. La prima incidenza di picco correlata all'età si verifica nelle persone di età inferiore ai 30 anni e la seconda nel periodo postmenopausale. Il decorso dell'epatite autoimmune è rapidamente progressivo in natura, in cui la cirrosi epatica, l'ipertensione portale e l'insufficienza epatica che portano alla morte dei pazienti si sviluppano abbastanza presto..

Le cause

L'eziologia dell'epatite autoimmune non è ben compresa. Si ritiene che lo sviluppo dell'epatite autoimmune si basi sull'adesione a determinati antigeni del principale complesso di istocompatibilità (HLA umano) - alleli DR3 o DR4, rilevati nell'80-85% dei pazienti. I virus di Epstein-Barr, l'epatite (A, B, C), il morbillo, l'herpes (HSV-1 e HHV-6), nonché alcuni farmaci (ad esempio l'interferone) possono agire come possibili fattori scatenanti che innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. ) Oltre un terzo dei pazienti con epatite autoimmune hanno anche altre sindromi autoimmuni: tiroidite, malattia di Graves, sinovite, colite ulcerosa, malattia di Sjogren, ecc..

patogenesi

La base della patogenesi dell'epatite autoimmune è la mancanza di immunoregolazione: una diminuzione della sottopopolazione dei linfociti T-soppressori, che porta alla sintesi incontrollata di IgG da parte delle cellule B e alla distruzione delle membrane delle cellule epatiche - epatociti, comparsa di anticorpi sierici caratteristici (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Classificazione

I tipi di epatite autoimmune I (anti-ANA, anti-SMA positivi), II (anti-LKM-l positivi) e III (anti-SLA positivi) si distinguono in base agli anticorpi formati. Ciascuno dei tipi distinti della malattia è caratterizzato da un profilo sierologico particolare, caratteristiche del corso, risposta alla terapia immunosoppressiva e prognosi.

  • Io digito. Si verifica con la formazione e la circolazione nel sangue di anticorpi antinucleari (ANA) - nel 70-80% dei pazienti; anticorpi muscolari lisci (SMA) nel 50-70% dei pazienti; anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (pANCA). L'epatite autoimmune di tipo I si sviluppa spesso tra 10 e 20 anni e dopo 50 anni. È caratterizzato da una buona risposta alla terapia immunosoppressiva, dalla possibilità di ottenere una remissione stabile nel 20% dei casi anche dopo la sospensione di corticosteroidi. Se non trattata, la cirrosi si forma entro 3 anni..
  • II tipo. Nel sangue del 100% dei pazienti sono presenti anticorpi per microsomi epatici e renali di tipo 1 (anti-LKM-l). Questa forma della malattia si sviluppa nel 10-15% dei casi di epatite autoimmune, principalmente durante l'infanzia ed è caratterizzata da un'elevata attività biochimica. L'epatite autoimmune di tipo II è più resistente all'immunosoppressione; quando i farmaci vengono sospesi, spesso si verificano recidive; la cirrosi epatica si sviluppa 2 volte più spesso rispetto all'epatite autoimmune di tipo I..
  • III tipo. Si formano anticorpi per l'antigene epatico ed epato-pancreatico solubile (anti-SLA e anti-LP). Abbastanza spesso, con questo tipo, vengono rilevati ASMA, fattore reumatoide, anticorpi antimitocondriali (AMA), anticorpi contro gli antigeni della membrana epatica (antiLMA).

Le varianti dell'epatite autoimmune atipica includono sindromi crociate, che includono anche segni di cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, epatite virale cronica.

Sintomi di epatite autoimmune

Nella maggior parte dei casi, la patologia si manifesta improvvisamente e nelle manifestazioni cliniche non differisce dall'epatite acuta. Inizialmente, procede con grave debolezza, mancanza di appetito, ittero intenso e comparsa di urine scure. Quindi, nel giro di pochi mesi, si svolge la clinica autoimmune per l'epatite. Meno comunemente, l'insorgenza della malattia è graduale; in questo caso, prevalgono disturbi asenovegetativi, malessere, pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, lieve ittero. In alcuni pazienti, l'epatite autoimmune inizia con febbre e manifestazioni extraepatiche..

Il periodo di sintomi sviluppati di epatite autoimmune comprende grave debolezza, sensazione di pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, nausea, prurito cutaneo, linfoadenopatia. L'epatite autoimmune è caratterizzata da incostante, che aumenta durante i periodi di esacerbazione dell'ittero, un aumento del fegato (epatomegalia) e della milza (splenomegalia). Un terzo delle donne con epatite autoimmune sviluppa amenorrea, irsutismo; i ragazzi possono avere ginecomastia. Le reazioni cutanee sono tipiche: eritema capillare, palmare e lupico, porpora, acne, teleangectasie sulla pelle del viso, del collo e delle mani. Durante i periodi di esacerbazione dell'epatite autoimmune, possono verificarsi ascite transitoria..

Le manifestazioni sistemiche dell'epatite autoimmune comprendono la poliartrite migratoria ricorrente, che colpisce le grandi articolazioni, ma non porta alla loro deformazione. Abbastanza spesso, l'epatite autoimmune si verifica in combinazione con colite ulcerosa, miocardite, pleurite, pericardite, glomerulonefrite, tiroidite, vitiligine, diabete mellito insulino-dipendente, iridociclite, sindrome di Sjogren, sindrome di Cushing, anemolite fibrosa.

Diagnostica

L'epatite autoimmune viene diagnosticata durante una consultazione con un epatologo o gastroenterologo. I criteri per la patologia sono marcatori sierologici, biochimici e istologici. Secondo criteri internazionali, puoi parlare di epatite autoimmune se:

  • nessuna trasfusione di sangue, farmaci epatotossici, abuso di alcol;
  • nessun marker di infezione virale attiva si trova nel sangue (epatite A, B, C, ecc.);
  • il livello di γ-globuline e IgG supera i valori normali di 1,5 o più volte;
  • attività significativamente aumentata di AcT, Alt;
  • titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) per adulti sopra 1:80; per i bambini sopra 1: 20.

Una biopsia epatica con esame morfologico di un campione di tessuto rivela un quadro di epatite cronica con segni di attività pronunciata. I segni istologici dell'epatite autoimmune sono necrosi a ponte o gradino del parenchima, infiltrazione linfoide con abbondanza di plasmacellule. Gli studi strumentali (ecografia del fegato, risonanza magnetica del fegato, ecc.) Con epatite autoimmune non hanno valore diagnostico indipendente.

Trattamento dell'epatite autoimmune

La terapia patogenetica della malattia consiste nella terapia immunosoppressiva con glucocorticosteroidi. Questo approccio ci consente di ridurre l'attività dei processi patologici nel fegato: aumentare l'attività dei soppressori di T, ridurre l'intensità delle reazioni autoimmuni che distruggono gli epatociti.

Tipicamente, la terapia immunosoppressiva per l'epatite autoimmune viene eseguita con prednisone o metilprednisolone in una dose giornaliera iniziale di 60 mg (1 settimana), 40 mg (2 settimana), 30 mg (3-4 settimane) con una riduzione a 20 mg come mantenimento dosi. La riduzione del dosaggio giornaliero viene eseguita lentamente, data l'attività del decorso clinico e il livello dei marcatori sierici. Il paziente deve assumere una dose di mantenimento fino a quando i parametri clinici, di laboratorio e istologici non siano completamente normalizzati. Il trattamento dell'epatite autoimmune può durare da 6 mesi a 2 anni e talvolta per tutta la vita.

Se la monoterapia è inefficace, è possibile introdurre azatioprina, clorochina e ciclosporina nel regime di trattamento dell'epatite autoimmune. In caso di trattamento immunosoppressivo inefficace dell'epatite autoimmune per 4 anni, recidive multiple, effetti collaterali della terapia, viene sollevata la questione e trapianto di fegato.

Previsioni e prevenzione

In assenza di trattamento per l'epatite autoimmune, la malattia progredisce costantemente; non si verificano remissioni spontanee. L'esito dell'epatite autoimmune è la cirrosi epatica e l'insufficienza epatica; La sopravvivenza a 5 anni non supera il 50%. Con l'aiuto di una terapia tempestiva e chiaramente condotta, è possibile ottenere la remissione nella maggior parte dei pazienti; mentre il tasso di sopravvivenza per 20 anni è superiore all'80%. Il trapianto di fegato produce risultati paragonabili alla remissione raggiunta dal farmaco; una prognosi a 5 anni è favorevole nel 90% dei pazienti.

Con l'epatite autoimmune è possibile solo la prevenzione secondaria, incluso il monitoraggio regolare da parte di un gastroenterologo (epatologo), il monitoraggio dell'attività degli enzimi epatici, il contenuto di γ-globuline e gli autoanticorpi per migliorare o riprendere la terapia in modo tempestivo. Ai pazienti con epatite autoimmune è raccomandato un regime di risparmio con una limitazione dello stress emotivo e fisico, dieta, rifiuto della vaccinazione preventiva, limitazione della terapia.

Test di epatite autoimmune

1. Che cos'è l'epatite autoimmune?

L'epatite autoimmune è un'infiammazione progressiva del tessuto epatico di eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di anticorpi nel siero del sangue e ipergammaglobulinemia. Un esame istologico del tessuto epatico rivela almeno un'epatite periportale (necrosi graduale (parziale) o epatite borderline). La malattia progredisce rapidamente e può portare a cirrosi epatica, ipertensione portale, insufficienza epatica e morte. Poiché non ci sono sintomi patognomonici della malattia, per la diagnosi di epatite autoimmune è necessario escludere l'epatite virale cronica, la malattia di Wilson, il deficit di alfa1-antitripsina, l'emocromatosi, l'epatite da farmaco, l'epatite alcolica e le malattie epatiche non alcoliche, nonché altre malattie immunitarie come l'autoimmune cirrosi biliare e colangite sclerosante primaria. Un'anamnesi accurata, l'esecuzione di test di laboratorio individuali e uno studio qualificato di preparati istologici consentono di effettuare la diagnosi corretta nella maggior parte dei casi.

2. Quali sono i segni caratteristici dell'epatite autoimmune?

Principalmente le donne si ammalano (71%). L'epatite autoimmune si sviluppa a qualsiasi età (da 9 mesi a 77 anni), ma di solito viene rilevata in pazienti di età inferiore ai 40 anni. Forse un percorso acuto, perfino fulmineo; in questo caso, a volte viene fatta una diagnosi errata di epatite virale o tossica acuta. Il 38% dei pazienti ha malattie immunitarie concomitanti. I più comuni sono: tiroidite autoimmune, colite ulcerosa, malattia di Graves (gozzo tireotossico diffuso) e sinovite. Sfortunatamente, nel 25% dei pazienti, l'epatite autoimmune viene diagnosticata già nella fase della cirrosi, che indica il suo decorso asintomatico e subclinico. Marcatori immunoserologici comuni dell'epatite autoimmune sono anticorpi per muscoli lisci (ASMA) e antinucleari (ANA). Nel 64% dei pazienti vengono rilevati entrambi i tipi di anticorpi, mentre nel 22% - solo anticorpi SMA e nel 14% - solo anticorpi ANA. Il titolo anticorpale può variare; a volte scompaiono del tutto, specialmente durante il trattamento con ormoni corticosteroidi. Non esiste un titolo anticorpale minimo, in base al quale il risultato è classificato come sieropositivo, ma nei pazienti adulti, i titoli devono essere> 1:40. Titoli sierici> 1: 80 confermano la diagnosi. Senza ipergammaglobulinemia (in particolare un aumento del livello di IgG) - un segno distintivo della malattia - la diagnosi è considerata inaffidabile. L'epatite autoimmune non è accompagnata da grave colestasi. Pertanto, la predominanza di tali cambiamenti come un aumento del livello di fosfatasi alcalina nel sangue, prurito, iperpigmentazione e danni ai dotti biliari, rilevati dall'esame istologico, suggerisce la presenza di un'altra malattia (ad esempio, cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria o colangite autoimmune). Anche i segni sierologici di un processo infettivo acuto - epatite A, B o C, danno epatico da virus Epstein-Barr o citomegalovirus - non supportano la diagnosi di epatite autoimmune.

Malattie immunitarie associate all'epatite autoimmune
Tiroidite autoimmune *
Dermatite erpetiforme
Eritema nodoso
Alveolite fibrosa
Miosite locale
Gengivite
glomerulonefrite
Malattia di Graves *
Anemia emolitica
Porpora trombocitopenica idiopatica
Diabete mellito insulino-dipendente
Atrofia della mucosa intestinale villi
Irit
Lichen planus
Miastenia grave
neutropenia
pericardite
Neuropatia periferica
Anemia perniciosa
Pleurite
Colangite sclerosante primaria
Piodermite cancrenosa
Artrite reumatoide*
sindrome di Sjogren
Sinovite *
Lupus eritematoso sistemico
Colite ulcerosa non specifica *
Orticaria
Vitiligine
* Incontra più spesso.

3. Quali sono i cambiamenti morfologici nell'epatite autoimmune?

L'epatite periportale (necrosi graduale (parziale) o epatite borderline), caratterizzata dalla distruzione della piastra di confine nell'area della porta del fegato da infiltrazione infiammatoria, è un segno obbligatorio ma non patognomonico di epatite autoimmune (Fig. 1). La necrosi a fasi si sviluppa con molti tipi di epatite acuta e cronica, inclusa l'epatite virale, farmacologica, alcolica o tossica. Un altro riscontro patologico comune, ma non diagnostico, nell'epatite autoimmune (specialmente in caso di recidiva dopo la cancellazione degli ormoni corticosteroidi) è l'epatite lobulare (lobulare). È caratterizzato da un'infiltrazione cellulare pronunciata lungo i sinusoidi in combinazione con alterazioni degenerative o rigenerative (Fig. 2). L'epatite autoimmune è anche caratterizzata dall'infiltrazione dei lobuli portale da parte delle plasmacellule (Fig. 3). Al contrario, grandi accumuli di linfociti nell'area della porta del fegato e degenerazione grassa suggeriscono la presenza di epatite cronica C (Fig. 4); i grandi epatociti con citoplasma vitreo opaco sono inerenti all'epatite B cronica e le lesioni comuni o l'obliterazione dei dotti biliari sono caratteristiche della colangiopatia.

4. Quali sono i diversi tipi di epatite autoimmune.

La classificazione dell'epatite autoimmune viene effettuata in base al tipo di anticorpi trovati nei pazienti. I pazienti con SMA e / o anticorpi ANA soffrono dell'epatite autoimmune di tipo 1 più comune negli Stati Uniti e in Europa occidentale. Gli anticorpi anti-actina, rilevati in titoli alti, indicano anche la presenza di epatite autoimmune di tipo 1.
I pazienti che hanno anticorpi contro i microsomi epatici / renali di tipo 1 (anti-LKM-1) soffrono di epatite autoimmune di tipo 2. Anti-LKM-l non può coesistere con anticorpi anti-muscolo liscio, antinucleari o anti-actina e formare un sottogruppo immunoserologico separato. L'epatite autoimmune di tipo 2 si verifica, di regola, in giovane età (da 2 a 14 anni), ma a volte colpisce gli adulti. Con esso più spesso che con l'epatite di tipo 1, vengono osservate malattie immunitarie concomitanti (come tiroidite autoimmune, vitiligine, diabete mellito insulino-dipendente e colite ulcerosa) e vengono determinati anticorpi specifici per organo (ad esempio, anticorpi contro la tiroide, isole di Langerhans e cellule parietali). Nei pazienti con epatite di tipo 2, i livelli sierici di IgA sono inferiori rispetto ai pazienti con malattia di tipo 1. I risultati di studi preliminari suggeriscono che l'epatite autoimmune di tipo 2 porta allo sviluppo della cirrosi epatica più spesso dell'epatite di tipo 1. Sebbene l'epatite autoimmune di tipo 2 sia un riscontro comune nei pazienti adulti in Europa, solo il 4% della popolazione adulta viene diagnosticato negli Stati Uniti (a differenza dell'epatite di tipo 1, che viene rilevata nell'80% dei pazienti con epatite autoimmune). È importante notare che l'epatite C colpisce il 50-86% dei pazienti con anti-LKM-le solo l'11% dei pazienti con anticorpi SMA e / o ANA.
La diagnosi di epatite autoimmune di tipo 3 viene fatta quando vengono rilevati anticorpi contro l'antigene epatico solubile (SLA) nel sangue dei pazienti. L'11% dei pazienti con epatite di tipo 1 ha anti-SLA e non è distinguibile dai pazienti sieronegativi. In precedenza si supponeva che gli anticorpi epato-pancreatici (LP) appartenessero anche a marcatori dell'epatite autoimmune di tipo 3, tuttavia, in seguito, è stato scoperto che potrebbero essere presenti nel sangue insieme agli anticorpi caratteristici della malattia di tipo 1. Di conseguenza, non è ancora noto se l'anti-SLA e l'anti-LP siano un tipo di marker di epatite autoimmune di tipo 1 o appartengano a un altro sottogruppo.

5. Quali sono i criteri diagnostici per l'epatite autoimmune?

Il criterio diagnostico per l'epatite autoimmune è stabilito secondo un accordo internazionale. La diagnosi finale prevede il rilevamento obbligatorio dell'esame istologico della necrosi in scena con epatite lobulare (o senza di essa) o necrosi a ponte (o senza di essa). La presenza di una patologia che indica la possibile presenza di un'altra malattia (ad esempio danni ai dotti biliari, granulomi, depositi di rame, ecc.) È inaccettabile. Eventuali variazioni del livello di aminotransferasi nel siero del sangue, se dominanti, sono considerate compatibili con la diagnosi. I livelli di globulina totale, γ-globulina o immunoglobulina G devono superare i valori normali di almeno 1,5 volte; i titoli sierici di muscoli lisci, anticorpi antinucleari e anticorpi per microsomi epatici e renali di tipo 1 devono essere superiori a 1: 80. Non dovrebbe esserci storia di trasfusioni di sangue e suoi componenti, uso recente di farmaci epatotossici o abuso di alcol (

6. Sono muscoli lisci, anticorpi antinucleari e anticorpi patogeni di tipo 1 di fegato e fegato di tipo 1?

Sebbene la presenza di anticorpi SMA, ANA e LKM-1 sia la base per la classificazione dell'epatite autoimmune, gli anticorpi stessi non sono patogeni. Gli anticorpi antinucleari producono un bagliore omogeneo o macchiato in una reazione di immunofluorescenza indiretta su linee cellulari HEP-2. Tuttavia, è anche possibile tipi di bagliore diffuso-granulare, centrometrico, nucleolare o misto. L'analisi dei risultati dello studio ha mostrato che i pazienti con bagliore maculato sono generalmente più giovani e hanno un livello più alto di aspartato aminotransferasi rispetto ai pazienti con altri tipi di bagliore. La prognosi della malattia, tuttavia, non dipendeva in alcun modo dal tipo di bagliore. Non è ancora chiaro se il bagliore macchiato sia il risultato del rilascio dei componenti del nucleo durante la distruzione degli epatociti o della risposta immunitaria contro un antigene nucleare che inibisce la funzione cellulare in caso di emergenza. Gli anticorpi antigmuscolari indicano la presenza di anticorpi anti-actina o componenti non attinici (tubulina, vimentina, desmina e scheletro). AT per i filamenti di actina, rilevati in una reazione di immunofluorescenza indiretta su una coltura di fibroblasti, sono altamente specifici per l'epatite autoimmune. Il bersaglio è l'actina F polimerizzata legata alla membrana degli epatociti. Sebbene gli anticorpi anti-actina possano contribuire allo sviluppo di reazioni citotossiche mediate da cellule dipendenti dall'anticorpo, non vi sono prove dirette che possano causare danni alle cellule del fegato.
Gli anticorpi anti-microsomi epatici / renali di tipo 1 sono anticorpi anti-fegato e antigene microsomiale 50-kDa, noto come citocromo monoossigenasi, P450 IID6. Gli anticorpi anti-LKM-1 inibiscono l'enzima negli esperimenti in vitro, ma non in vivo, quindi la loro patogenicità non è stata dimostrata. Il determinante antigenico (epitopo) per l'anti-LKM-1 è una sequenza di 8 aminoacidi (sia isolati che parte di sequenze fino a 33 aminoacidi). Il legame anticorpale tra 254 e 271 aminoacidi di P450IID6 ricombinante distingue i pazienti con epatite autoimmune e anti-LKM-1 dai pazienti con epatite cronica C e anti-LKM-1. Gli anticorpi anti-LKM-1 possono essere rilevati in entrambe le malattie, tuttavia appartengono a due diversi tipi di anticorpi, che è determinato dalla specificità dell'epitopo.

7. Quali altri anticorpi sono importanti per l'epatite autoimmune?

Con l'epatite autoimmune vengono rilevati molti altri autoanticorpi, tuttavia la patogenicità o il significato clinico non sono stati dimostrati per nessuno di essi. Lo scopo dello studio è identificare e caratterizzare questi autoanticorpi al fine di avere un'idea dei loro possibili "obiettivi" (autoantigeni). Gli anticorpi anti-antigene epatico solubile (anti-SLA) si legano alle citocheratine epatiche 8 e 18. Si trovano solo nell'epatite autoimmune, ma non formano un sottogruppo clinico separato. Il loro più grande significato clinico, a quanto pare, sta nel fatto che in alcuni pazienti la diagnosi passa dall'epatite cronica criptogenetica ad autoimmune. Gli anticorpi anti-fegato / pancreas (anti-LP) si trovano solo nel 17% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1, nell'8% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 2 e nel 3% dei pazienti con epatite cronica B o C. Al contrario, sono determinati in siero di sangue nel 33% dei pazienti sieronegativi per tutti gli anticorpi comuni rilevati nelle malattie del fegato. Pertanto, gli anti-LP sono in grado di indicare la presenza di un altro sottotipo di epatite autoimmune. L'analisi della presenza di questi anticorpi nel siero del sangue può essere utile per classificare i pazienti con epatite cronica criptogenetica. Gli anticorpi verso i recettori delle aloglicoproteine ​​(anti-ASGPR) sono specifici per l'epatite autoimmune e si legano all'autoantigene putativo. Gli anticorpi anti-ASGPR umani si trovano in tutti i tipi di epatite autoimmune, incluso l'82% dei pazienti con anticorpi anti-muscolo liscio e / o anti-nucleare, il 67% dei pazienti con anti-LKM-1 e il 67% dei pazienti con anti-SLA. Gli autoanticorpi sono diretti contro la glicoproteina epatocitaria transmembrana. Possono catturare e secernere potenziali antigeni, facilitare la penetrazione degli epatociti nel citoplasma, indurre la proliferazione dei linfociti T e attivare i T-killer. Dal momento che l'anti-ASGPR umano viene rilevato nell'88% dei pazienti con epatite autoimmune e solo il 7% dei pazienti con epatite cronica, l'8% dei pazienti con epatite alcolica e cirrosi alcolica e il 14% dei pazienti con cirrosi biliare primaria, ciò suggerisce la loro specificità nella diagnosi pianificare e utilizzare per monitorare l'attività della malattia. La reattività degli autoanticorpi è correlata all'attività del processo infiammatorio; in caso di successo, l'anti-ASGPR scompare. La loro assenza consente di identificare quei pazienti in cui lo sviluppo della ricaduta dopo il trattamento è meno probabile.
Gli anticorpi anticitosolo di tipo 1 (anti-LCl) si trovano principalmente in pazienti non infetti dal virus dell'epatite C e sono principalmente utilizzati per rilevare pazienti anti-LKM-1 positivi con o senza epatite virale C. Sono determinati nel siero solo nei giovani (di solito di età inferiore ai 20 anni); la loro presenza può essere associata a molte malattie gravi. La presenza di anticorpi anti-citosolici è stata rilevata solo nel 32% dei pazienti con anti-LKM-1 positivi non infetti dal virus dell'epatite C e, pertanto, devono essere considerati come un'ulteriore scoperta. Nel 14% dei pazienti con epatite autoimmune, sono l'unico marker della malattia e possono anche essere utili nella diagnosi di pazienti giovani che non trovano autoanticorpi tradizionali.
Gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (pANCA) sono stati recentemente descritti in pazienti con epatite autoimmune, ma il loro significato rimane poco chiaro. La loro azione è diretta contro i granuli situati nel citoplasma dei neutrofili e si trovano nella glomerulonefrite, nella vasculite sistemica, nella granulomatosi di Wegener, nella colite ulcerosa, nella colangite sclerosante primaria e nell'epatite autoimmune. Contrariamente ai pazienti con granulomatosi di Wegener, in cui si osserva una luminescenza granulare e diffusa del citoplasma nella reazione di immunofluorescenza, in pazienti con colangite sclerosante primaria ed epatite autoimmune, la luminescenza è perinucleare (cioè pANCA è localizzata vicino al nucleo della cellula). La reazione è sensibile e una simile fissazione perinucleare di autoanticorpi è specifica per queste malattie del fegato. La luminescenza perinucleare è determinata nel 93% dei pazienti con epatite autoimmune grave di tipo 1. Il titolo pANCA per l'epatite autoimmune è superiore a quello per la colangite sclerosante primaria; inoltre, nei pazienti con epatite autoimmune, vengono rilevati prevalentemente anticorpi IgG1.

8. Qual è il significato degli anticorpi antimitocondriali nell'epatite autoimmune?

Gli anticorpi antimitocondriali (AMA) sono rilevati in una reazione di immunofluorescenza indiretta nel 20% dei pazienti con epatite autoimmune, ma i loro titoli sierici sono bassi (

9. È possibile la presenza di epatite autoimmune in assenza di autoanticorpi tradizionali?

Nel 13% dei pazienti con epatite cronica grave, l'eziologia della malattia non è esattamente nota. Tale epatite si chiama criptogenetica. Tuttavia, molti di questi pazienti soffrono indubbiamente di epatite autoimmune, che non è stata confermata dai test sierologici tradizionali. Nei pazienti con epatite cronica criptogenetica, gli indicatori di età, sesso, fenotipo HLA, i risultati di laboratorio e i cambiamenti patomorfologici sono simili a quelli dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1. Rispondono bene alla terapia con ormoni corticosteroidi; la remissione si verifica nell'83% dei pazienti (in presenza di marcatori tradizionali di epatite autoimmune - nel 78%) e la mancanza di effetto del trattamento è rilevata nel 9% dei pazienti (in presenza di marcatori tradizionali di epatite autoimmune - nell'11%). Un sinonimo di epatite cronica criptogenetica è l'epatite autoimmune grigia negativa. Dovrebbe essere distinto dalla malattia cronica cronica del fegato, che di solito significa che lo stadio finale della cirrosi inattiva e tutti i segni caratteristici della malattia sono assenti. I pazienti sieronegativi possono successivamente sviluppare anticorpi muscolari lisci e / o anti-nucleari, nonché autoanticorpi meno tradizionali (anti-SLA, anti-LP o anti-LC1). Un sistema a punti è il modo migliore per confermare una diagnosi (vedere la domanda 5 di questo capitolo). I pazienti sieronegativi sono trattati allo stesso modo dei pazienti sieropositivi..

10. Quali sono i meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'epatite autoimmune?

I meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'epatite autoimmune sono sconosciuti, tuttavia due teorie sono attualmente le più comuni. Secondo una teoria, la malattia si basa su reazioni citotossiche mediate da cellule dipendenti dall'anticorpo e, dall'altra, su reazioni citotossiche cellulari. Secondo la prima teoria, la disfunzione dei linfociti T porta alla produzione incontrollata di IgG da parte dei linfociti B. L'azione di questi autoanticorpi è diretta contro le proteine ​​immutate che compongono la membrana degli epatociti. Il complesso antigene-anticorpo formato sulla superficie dell'epatocita è un bersaglio per i linfociti con recettori Fc per Ig (cellule natural killer). L'attivazione di questi linfociti non richiede una precedente interazione con l'antigene bersaglio. Pertanto, gli antigeni degli epatociti, quando gli autoanticorpi sono attaccati a loro, acquisiscono specificità e i linfociti completano la distruzione cellulare. Secondo un'altra teoria, sulla superficie degli epatociti ci sono autoantigeni specifici per questa malattia e associati agli antigeni HLA. In questo caso, si verifica la sensibilizzazione degli immunociti HLA-limitati, seguita da un aumento del clone delle cellule effettrici sensibilizzate. Immunociti attivati ​​(linfociti T citotossici) si infiltrano nel tessuto epatico e distruggono gli epatociti, sulla superficie dei quali sono presentati gli autoantigeni target. Le linfochine facilitano le interazioni cellulari, promuovono la nuova espressione di antigeni HLA di classe 2, aumentano il numero di autoantigeni situati sulla superficie degli epatociti, attivano gli immunociti e sono direttamente coinvolti nella distruzione cellulare. Allo stesso tempo, si verifica un'adesione molecolare intracellulare, causata da citochine pro-infiammatorie, che facilita l'attaccamento delle cellule effettrici alle cellule bersaglio e ne facilita la distruzione. Comune a entrambe le teorie è la maggiore immunoreattività geneticamente determinata del paziente e la mancanza di informazioni chiare sulla natura e la necessità della presenza di fattori "trigger" (trigger). Il meccanismo di innesco che innesca la reazione patogenetica finale può essere infezioni virali, farmaci e fattori ambientali. Tuttavia, secondo la teoria dello sviluppo delle malattie autoimmuni, non è necessario un "trigger" per loro, ma l'aspetto (o presenza costante) di "cloni proibiti" è caratteristico.

11. Quali sono i possibili autoantigeni che contribuiscono allo sviluppo dell'epatite autoimmune.

Gli autoantigeni target, che svolgono un ruolo nello sviluppo dell'epatite autoimmune, non sono noti, ma i recettori del citocromo P450 IID6 e asialoglycoprotein sono eccellenti per questo. Si trovano sulla superficie degli epatociti e sono bersagli per i linfociti che si infiltrano nel tessuto epatico in caso di malattia. Gli studi sui tessuti hanno rivelato accumuli di linfociti helper nei lobuli portale e nel tessuto cicatriziale, la predominanza di soppressori sensibilizzati / linfociti citotossici nel parenchima epatico vicino a focolai di necrosi a passo, così come rari linfociti B e assassini naturali. Tali scoperte sono più evidenti delle risposte immunitarie cellulari rispetto alle reazioni citotossiche mediate da cellule dipendenti dall'anticorpo e rendono i linfociti T le cellule effettrici più probabili. P450IID6 è un enzima microsomiale 50 kDa che metabolizza almeno 25 farmaci, inclusi farmaci antiipertensivi (debrisoquin), beta-bloccanti, farmaci antiaritmici e antidepressivi. È caratterizzato da polimorfismo genetico ed è assente nel 10% delle persone. Il recettore dell'Asialoglicoproteina è una glicoproteina transmembrana in grado di formare e presentare numerosi antigeni interni ed esterni.

12. I virus possono causare epatite autoimmune??

Epatite autoimmune è stata segnalata in pazienti dopo epatite acuta A o B, nonché in pazienti infetti dal virus dell'immunodeficienza umana. Il genoma del virus del morbillo si trova più spesso nelle cellule del sangue periferico nei pazienti con epatite autoimmune che in soggetti sani. E quando si conducono studi sierologici in paesi endemici per l'epatite C, sono stati rilevati anticorpi contro il virus dell'epatite C (anti-HCV) nel 44-86% dei pazienti con epatite autoimmune. I risultati dei primi studi immunitari volti a rilevare l'anti-HCV sono stati distorti dall'ipergammaglobulinemia che accompagna l'epatite autoimmune, e quindi spesso si sono rivelati falsi positivi. In studi successivi che hanno utilizzato test immunologici di seconda e terza generazione, nonché una reazione a catena della polimerasi per rilevare l'RNA virale nel siero del sangue, tali risultati sono diventati più rari, ma non è stata esclusa la probabilità di un'eziologia virale della malattia. Secondo stime recenti, sono presenti anticorpi contro il virus dell'epatite C e / o l'RNA virale nell'11% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 e nel 50-86% dei pazienti con malattia di tipo 2. Sfortunatamente, non è possibile determinare se le infezioni virali sono le cause della malattia o i processi di accompagnamento, poiché non esistono modelli sperimentali e il numero di osservazioni sulla transizione della malattia virale all'epatite autoimmune è molto piccolo. Attualmente, la diagnosi finale di epatite autoimmune viene fatta dopo l'esclusione di un'infezione virale e nei pazienti con una malattia veramente infettiva e bassi titoli di autoanticorpi viene diagnosticata l'epatite virale con segni non specifici di autoimmune. È importante notare che l'antigene P450 IID6 possiede tratti omologhi al genoma del virus dell'epatite C e del virus dell'herpes simplex di tipo 1. Come risultato di questo "mimetismo molecolare" nei pazienti con epatite autoimmune di tipo 2 e nei pazienti con epatite cronica C, la formazione di anticorpi a reazione crociata non è esclusa. Inoltre, si dovrebbe dire che i pazienti con epatite virale cronica raramente hanno anti-LKM-l, sebbene i pazienti con anti-LKM-l siano spesso affetti da epatite C. Non ci sono prove che questi pazienti abbiano diversi ceppi del virus e produzione l'anti-LKM-l, a quanto pare, è più associato alle caratteristiche del paziente stesso che alla presenza del virus nel suo corpo.

13. Esiste una predisposizione genetica all'epatite autoimmune?

I fattori di rischio per l'epatite autoimmune di tipo 1 negli Stati Uniti e in Europa occidentale sono gli antigeni dei leucociti umani (HLA) DR3 e DR4. In Giappone, la malattia è associata all'HLA DR4. In America, il 52% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 è HLA BKZ-positivo e il 42% è HLA BK4-positivo (incluso l'11% con entrambi gli antigeni). HLA B8 è caratterizzato da una forte associazione con HLA DR3 (nel 94% dei casi); tuttavia, viene rilevato nel 47% dei pazienti. Il fenotipo HLA A1-B8-DR3 si presenta nel 37% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 ed è un classico per questa malattia. Al contrario, HLA B14, DR3 e C4A-QO sono inerenti ai pazienti con epatite autoimmune di tipo 2. La frequenza degli alleli HLA B14 nei pazienti con epatite autoimmune di tipo 2 è del 26% rispetto al 4% in soggetti sani. Nei pazienti anti-NSO negativi, l'HLA DR3 viene rilevata nel 70% dei casi e C4A-QO nel 90% dei casi. Pertanto, il fenotipo HLA consente l'identificazione di pazienti predisposti allo sviluppo dell'epatite autoimmune, ma non determina di per sé l'insorgenza della malattia. L'epatite autoimmune non ha una predisposizione familiare pronunciata, quindi i casi di malattia familiare sono rari. Poiché il gene "causale" non è stato descritto, si ritiene che l'insorgenza della malattia non sia associata ad alcun gene..

14. Il fenotipo HLA influisce sulla manifestazione e sull'esito della malattia??

Nei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1, i fenotipi HLA DR3 e HLA DR4 sono caratterizzati da varie manifestazioni cliniche e risposte corporee. L'HLA DR3 si trova nei pazienti più giovani con un decorso più attivo della malattia (che viene valutato dai livelli di transaminasi sieriche e dalla gravità dei cambiamenti patomorfologici - la presenza di focolai necrotici fusi e cirrosi) rispetto a quelli che non hanno HLA DR3. Nei pazienti con HLA DR3, la ricorrenza dell'epatite dopo il trattamento è anche più comune rispetto ai pazienti con altri fenotipi. Hanno meno probabilità di sperimentare remissioni e più spesso di peggiorare la condizione durante il trattamento con ormoni corticosteroidi. Inoltre, spesso richiedono un trapianto di fegato..
L'indicatore di età dei pazienti con HLA DR4 è più alto; la stragrande maggioranza di loro sono donne. I pazienti con questo fenotipo sono caratterizzati da livelli più elevati di Y-globuline, una più alta frequenza di malattie immunitarie concomitanti e una maggiore probabilità di remissione durante il trattamento. Hanno anche rivelato anticorpi muscolari lisci e anticorpi antinucleari ad alto titolo. Queste manifestazioni sono associate a specifici alleli nel locus DR. Nei pazienti con DRB1 * 0401 (sottotipo HLA DR4), la malattia è più semplice, la ricaduta dopo il trattamento è meno frequente e l'epatite si sviluppa più tardi rispetto ai pazienti con DRB3 * 0101 (sottotipo HLA DR3). Questi alleli codificano una specifica sequenza di aminoacidi nel polipeptide p-DR, che determina la capacità di ciascuna molecola di classe II di legarsi e presentare antigeni alle cellule T. Pertanto, possono influenzare l'immunoreattività delle cellule effettrici e alterare le manifestazioni della malattia e la risposta del corpo..

15. Quali fattori determinano la prognosi della malattia?

Una prognosi diretta della malattia dipende principalmente dall'attività del processo infiammatorio, che viene determinata utilizzando studi biochimici e istologici tradizionali. L'attività dell'aspartato aminotransferasi nel siero del sangue è 10 volte superiore al normale. Con un eccesso di cinque volte del livello di ACT in combinazione con ipergammaglobulinemia (la concentrazione di γ-globuline dovrebbe essere almeno 2 volte superiore al normale), implica una sopravvivenza a 3 anni nel 50% dei pazienti e la sopravvivenza a 10 anni nel 10% dei pazienti. Nei pazienti con indicatori di attività biochimica più bassi, la prognosi è più favorevole: il tasso di sopravvivenza a 15 anni raggiunge l'80% e la possibilità di sviluppare cirrosi epatica in questo periodo di tempo è inferiore al 50%. I cambiamenti patomorfologici riflettono anche la gravità della malattia e determinano la prognosi immediata. Con la diffusione del processo infiammatorio tra i lobuli del portale o tra i lobuli del portale e le vene centrali (necrosi del ponte), il tasso di mortalità a 5 anni è del 45% e l'incidenza della cirrosi epatica è dell'82%. Risultati simili sono stati osservati in pazienti con completa distruzione dei lobuli epatici (necrosi multilobulare). La combinazione di cirrosi con un processo infiammatorio acuto ha anche una prognosi sfavorevole: il 58% di questi pazienti muore entro 5 anni e il 20% entro 2 anni dal sanguinamento dalle vene varicose. Al contrario, i pazienti con epatite periportale (necrosi a gradino) sono caratterizzati da un tasso di sopravvivenza piuttosto elevato (a 5 anni); l'incidenza della cirrosi epatica in questo periodo è del 17%. È importante notare che in assenza di complicanze come l'encefalopatia epatica e l'ascite che riducono l'efficacia della terapia con ormone corticosteroideo, il processo infiammatorio può risolversi spontaneamente nel 13-20% dei pazienti, nonostante l'attività della malattia.

16. Quale trattamento è efficace per l'epatite autoimmune?

I risultati di numerosi studi clinici controllati indicano l'efficacia del trattamento di pazienti con epatite autoimmune grave con prednisone in associazione con azatioprina o solo prednisone a dosi più elevate. Entrambi i regimi di trattamento sono ugualmente efficaci; in questo caso si verifica la remissione clinica, biochimica e istologica della malattia e aumenta anche la sopravvivenza. La terapia di combinazione è caratterizzata da una minore incidenza di effetti collaterali rispetto alla monoterapia con alte dosi di prednisone (rispettivamente 10% e 44%), quindi è preferibile in quei pazienti che tollerano bene l'azatioprina. È particolarmente indicato per le donne in postmenopausa, i pazienti con ipertensione labile, diabete labile lieve, squilibrio emotivo, obesità esogena, acne o osteoporosi.

La monoterapia con prednisone è indicata per le donne in gravidanza o le donne che pianificano una gravidanza, i pazienti con neoplasie e una grave forma di citopenia associata a ipersplenismo. Con la monoterapia con ormoni steroidei, gli effetti collaterali pronunciati non si sviluppano se il corso del trattamento è inferiore a 18 mesi e la dose di prednisone non supera i 10 mg / giorno. Pertanto, questo schema può essere utilizzato in pazienti che dovrebbero condurre un breve ciclo di trattamento (6 mesi o meno).

17. Quali sono le indicazioni per il trattamento con corticosteroidi??

L'efficacia della terapia con ormoni corticosteroidi è stata dimostrata solo in pazienti con un processo infiammatorio altamente attivo. Il rapporto rischio-beneficio nei pazienti con infiammazione meno grave non è noto. Le indicazioni assolute per il trattamento sono la disabilità, il rilevamento dell'esame istologico di necrosi a ponte o multilobulare e persistenti cambiamenti biochimici pronunciati. In tutti gli altri casi, la decisione sulla necessità della terapia steroidea viene presa su base individuale e il trattamento è spesso empirico. La terapia con corticosteroidi non è indicata per i pazienti con una forma inattiva o minimamente attiva di cirrosi, malattia epatica scompensata e attività insignificante o minima del processo infiammatorio, nonché per i pazienti i cui sintomi clinici sono assenti e l'esame istologico rivela epatite periportale.

18. Esistono fattori per prevedere l'efficacia del trattamento?

Sfortunatamente, tali fattori non sono ancora stati identificati. Pertanto, in presenza di indicazioni assolute, non si dovrebbe a priori rifiutare di trattare anche quei pazienti che hanno cirrosi epatica, ascite o encefalopatia epatica. I principali indicatori dell'efficacia della terapia sono i livelli di aspartato aminotransferasi, bilirubina e γ-globulina nel siero del sangue. Durante un corso di trattamento di 2 settimane in almeno il 90% dei pazienti, almeno uno dei parametri elencati migliora, il che consente di prevedere la sopravvivenza nel prossimo futuro con una precisione del 98%. Al contrario, l'assenza di una diminuzione dei livelli di bilirubina dopo terapia di 2 settimane in pazienti con necrosi multilobulare preannuncia inevitabilmente la morte entro 6 mesi. A tali pazienti viene mostrato un trapianto di fegato. L'insufficienza epatica scompensata si sviluppa nel 43% dei pazienti la cui remissione non si è verificata entro 2 anni dal trattamento e nel 69% dei pazienti che non hanno raggiunto la remissione in 4 anni. Di solito, il primo segno di scompenso è l'ascite, la sua presenza serve come indicazione per un trapianto di fegato. La prognosi a lungo termine della malattia dipende dal raggiungimento della remissione e dalla prevenzione dello sviluppo dell'insufficienza epatica.

19. Quali sono i risultati della terapia ormonale con corticosteroidi?

Dopo un ciclo di trattamento di 3 anni, nel 65% dei pazienti si osserva remissione clinica, biochimica e istologica. La durata media del trattamento richiesta per raggiungere la remissione è di 22 mesi. La probabilità di remissione aumenta ogni anno durante i primi tre anni di trattamento; il miglioramento della maggior parte dei pazienti (87%) si verifica proprio in questo periodo. La sopravvivenza a 5 e 10 anni dei pazienti senza cirrosi supera il 90%, mentre la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con cirrosi è dell'80% e 10 anni - 65%. Il 13% dei pazienti sviluppa effetti collaterali, il che li rende in grado di interrompere prematuramente la terapia. Le complicanze gravi più comuni comprendono l'obesità eccessiva e vari cambiamenti estetici (47%). Meno comunemente, l'osteoporosi con fratture da compressione delle vertebre (27%), il diabete labile (20%) e la formazione di ulcere croniche dello stomaco e del duodeno (6%) diventano la limitazione o l'interruzione del trattamento. Gli effetti collaterali gravi nei pazienti con cirrosi si sviluppano più spesso che negli altri pazienti. Forse questa è una conseguenza di una più alta concentrazione di prednisolone non legato nel siero del sangue formata come risultato di iperbilirubinemia e / o ipoalbuminemia esistenti da tempo, che sono spesso rilevati in pazienti con cirrosi. È importante notare che non sono stati trovati fattori per prevedere lo sviluppo di effetti collaterali. Pertanto, tutti i pazienti non precedentemente trattati che hanno indicazioni assolute per la terapia steroidea (comprese le donne in postmenopausa) devono essere sottoposti a trattamento intensivo. Il trattamento è inefficace (nonostante la volontà di seguire tutte le istruzioni) nel 9% dei pazienti; Il 13% dei pazienti ha una risposta incompleta. Entro 6 anni, la cirrosi si sviluppa nel 36% dei pazienti; Il 50-86% dei pazienti che hanno raggiunto la remissione, dopo la fine del trattamento sviluppa una ricaduta della malattia; e solo il 14% dei pazienti ha una remissione stabile. Il rischio di sviluppare neoplasie maligne di altri organi in pazienti che assumono farmaci immunosoppressori per lungo tempo è 1,4 volte superiore rispetto a soggetti sani dello stesso sesso ed età (l'intervallo di confidenza al 95% è compreso tra 0,6 e 2,9). Ovviamente, la terapia con ormoni corticosteroidi non porta agli stessi risultati in tutti i pazienti e non è assolutamente sicura. Ciò sottolinea la necessità di aderire a criteri rigorosi per la selezione dei candidati per il trattamento..

20. Quando interrompere il trattamento?

Il trattamento con metodi tradizionali è continuato fino all'inizio della remissione, allo sviluppo di effetti collaterali, al deterioramento clinico (interruzione delle reazioni compensative) o alla conferma del fatto di un'efficacia insufficiente. La remissione implica l'assenza di sintomi clinici, la scomparsa di parametri di laboratorio che indicano un processo infiammatorio attivo e un miglioramento del quadro istologico (rilevazione di tessuto epatico normale, cirrosi inattiva o epatite portale). Una riduzione del livello di aspartato aminotransferasi nel siero del sangue a un livello 2 volte superiore alla norma testimonia anche a favore della remissione (in presenza di altri criteri). Per confermare la remissione prima della fine del trattamento, deve essere eseguita una biopsia epatica, poiché nel 55% dei pazienti che soddisfano i requisiti clinici e di laboratorio della remissione, durante l'esame istologico viene rilevato un processo attivo. Di solito, il miglioramento istologico si verifica 3-6 mesi dopo il recupero clinico e biochimico, quindi il trattamento viene continuato per tutto il periodo sopra indicato, dopo di che viene eseguita una biopsia epatica. La mancanza di effetto del trattamento è caratterizzata da un progressivo deterioramento dei parametri di laboratorio e / o dei sintomi clinici, dalla comparsa di ascite o segni di encefalopatia epatica (nonostante la volontà dei pazienti di eseguire tutti gli appuntamenti). Questi cambiamenti, così come lo sviluppo di gravi effetti collaterali e la mancanza di miglioramento delle condizioni del paziente per lungo tempo, sono indicazioni per l'utilizzo di un regime di trattamento alternativo. Dopo tre anni di terapia continua, il rischio di effetti collaterali inizia a superare la probabilità di raggiungere la remissione. Il trattamento di tali pazienti è considerato insufficientemente efficace e una diminuzione del rapporto beneficio-rischio giustifica il rifiuto della terapia tradizionale a favore di un'alternativa.

21. La terapia con ormoni corticosteroidi previene la cirrosi??

Per oltre 6 anni, la cirrosi si sviluppa nel 36% dei pazienti, sebbene sottoposti a terapia con corticosteroidi. Di solito viene diagnosticato nelle prime fasi più attive della malattia e raramente dopo la remissione. La cirrosi epatica viene rilevata ogni anno nell'11% dei pazienti durante i primi tre anni di malattia e nell'1% in quello successivo (nonostante la recidiva di epatite o il trattamento ripetuto). È importante notare che l'insorgenza di cirrosi epatica durante e dopo il trattamento non aumenta la mortalità. La sopravvivenza a 5 anni di tali pazienti è del 93%; la probabilità di sviluppare vene varicose dell'esofago è osservata nel 13% dei casi e sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore - nel 6% dei casi. La progressione dell'epatite alla cirrosi epatica, senza dubbio, indica difficoltà nel raggiungere rapidamente una remissione completa e persistente.

22. Il cancro epatocellulare può svilupparsi sullo sfondo dell'epatite autoimmune?

I pazienti con epatite autoimmune e cirrosi epatica possono sviluppare carcinoma epatocellulare. Se la cirrosi esiste da almeno 5 anni, il cancro si verifica nel 7% dei casi; in presenza di cirrosi da oltre 13 anni, la probabilità di sviluppare un tumore al fegato raggiunge il 29%; mentre il rischio di neoplasie maligne è 311 volte superiore rispetto ai soggetti sani. L'efficacia del monitoraggio dinamico di pazienti con epatite autoimmune e cirrosi per rilevare tumori nelle prime fasi (quando il trattamento è ancora possibile) non è nota esattamente. Va notato che nel 35% di tutti i pazienti con epatite autoimmune grave vi sono deviazioni dal livello normale di a-fetoproteina nel siero del sangue. Questi cambiamenti sono generalmente lievi (da 19,6 a 262 ng / ml) e si normalizzano durante il trattamento con ormoni corticosteroidi. Un aumento tardivo del livello di a-fetoproteina suggerisce la presenza di una neoplasia maligna, tuttavia il suo valore normale non esclude la diagnosi di un tumore.

23. Qual è la principale difficoltà nel trattamento di pazienti con epatite autoimmune??

Il problema principale nel trattamento dei pazienti con epatite autoimmune è la ricorrenza della malattia dopo la fine della terapia steroidea. La ricaduta della malattia dopo l'interruzione del farmaco nel 50% dei pazienti che hanno raggiunto la remissione si verifica entro 6 mesi e nel 70% entro 3 anni. Il tasso di recidiva a volte raggiunge l'86% e aumenta dopo ogni ciclo ripetuto di trattamento. Il rischio di recidiva della malattia diminuisce con un aumento della durata della remissione raggiunta; Pertanto, nei pazienti in remissione da almeno 6 mesi, il tasso di recidiva è solo dell'8%. Tuttavia, c'è sempre qualche rischio e una ricaduta dell'epatite autoimmune può verificarsi diversi anni dopo il trattamento. Il principale fattore che contribuisce allo sviluppo della recidiva della malattia è la sospensione prematura dei farmaci a causa della paura degli effetti collaterali o della scomparsa dei sintomi clinici e della normalizzazione dei parametri di laboratorio. Nei pazienti che presentavano epatite o cirrosi periportali al momento del completamento del trattamento, una recidiva della malattia si svilupperà necessariamente dopo l'interruzione della terapia farmacologica. Nei pazienti con epatite portale, la probabilità di recidiva è del 50%, mentre nei pazienti con tessuto epatico normale - 20%. L'incapacità di prevenire le ricadute, apparentemente, riflette l'incapacità della terapia con corticosteroidi di rompere completamente e permanentemente il meccanismo patogenetico alla base della malattia. Nei pazienti con HLA Al-B8-DR3 e nei pazienti con autoanticorpi non in via di estinzione per i recettori delle logloglicoproteine, le recidive sono più frequenti di quelle che non hanno questi risultati.

24. Come trattare la ricaduta?

La principale complicazione di un ciclo ripetuto di trattamento in caso di recidiva della malattia è lo sviluppo di effetti collaterali, che riduce l'efficacia (rapporto beneficio-rischio) della terapia tradizionale. L'incidenza degli effetti collaterali dopo la terapia iniziale è simile a quella con la somministrazione ripetuta dello stesso regime di trattamento (rispettivamente 29 e 33%). Tuttavia, aumenta al 70% quando si verifica una seconda ricaduta e viene eseguito un terzo ciclo di terapia. Nei pazienti con epatite frequentemente ricorrente, si raccomanda un regime farmacologico alternativo..
Esistono due regimi di trattamento per tali pazienti. L'obiettivo della terapia con basse dosi di prednisone è di controllare la gravità dei sintomi e mantenere il contenuto di aspartato aminotransferasi nel siero del sangue ad un livello non superiore alla normale 5 volte; la dose del farmaco dovrebbe essere minima. Di conseguenza, la dose giornaliera di prednisone viene ridotta di 2,5 mg al mese fino al raggiungimento degli obiettivi. Per l'87% dei pazienti, la dose giornaliera efficace di prednisone è di 10 mg o meno (la dose media è di 7,5 mg / giorno). Nell'85% dei pazienti, c'è una diminuzione della gravità degli effetti collaterali che sono comparsi durante la terapia tradizionale; non si verificano nuovi effetti collaterali; il tasso di mortalità non differisce da quello dei pazienti trattati con dosi tradizionali (rispettivamente 9 e 10%).
L'obiettivo della terapia con azatioprina è di mantenere uno stato di remissione raggiunto nel corso del trattamento tradizionale senza l'uso di corticosteroidi. Ciò è possibile con la nomina di una dose giornaliera fissa di azatioprina (2 mg / kg) e la sospensione del prednisone. Ridurre la dose del farmaco a causa dello sviluppo della citopenia richiede solo il 9% dei pazienti; gli effetti collaterali della terapia steroidea vengono attenuati; l'artralgia scompare gradualmente, causata dall'abolizione degli ormoni corticosteroidi. Non è stato effettuato un confronto sull'efficacia dei due regimi di trattamento descritti, pertanto non è possibile determinare quale sia più preferibile. Tuttavia, quando si sceglie una terapia, è necessario tenere conto della probabilità di sviluppare il cancro quando si utilizza l'azatioprina e il suo effetto teratogeno.

25. Cosa si dovrebbe fare in caso di fallimento del trattamento?

La terapia con alte dosi di prednisone (60 mg / die) o prednisone (30 mg / die) in associazione con azatioprina (150 mg / die) per 2 anni provoca remissione clinica e biochimica nel 75% dei pazienti. Le dosi mensili vengono ridotte fino al raggiungimento di una dose di mantenimento standard. Sfortunatamente, la remissione istologica è osservata in meno del 20% dei pazienti; pertanto, la maggior parte dei pazienti il ​​cui trattamento era inefficace diventa steroide dipendente; hanno ancora il rischio di progressione della malattia e di effetti collaterali. Tali pazienti hanno spesso bisogno di un trapianto di fegato, che è un trattamento eccellente per la forma scompensata della malattia. La sopravvivenza a cinque anni dopo il trapianto di fegato è del 92%; gli autoanticorpi scompaiono entro 2 anni. Sono stati descritti casi di recidiva di epatite autoimmune dopo trapianto di fegato in pazienti che assumono dosi eccessive di immunosoppressori e in pazienti positivi per DRS HLA che hanno ricevuto innesti HLA DR3 negativi.

26. Qual è la migliore strategia di gestione per i pazienti che hanno effetti collaterali o trattamento non è abbastanza efficace?

Sfortunatamente, non ci sono raccomandazioni chiare su questo argomento e l'approccio al trattamento in questo caso è puramente empirico. Le dosi di farmaci sono ridotte al minimo o i farmaci vengono annullati del tutto (se ciò consente la gravità dei sintomi e degli indicatori biochimici dell'attività del processo). In tali pazienti, può svilupparsi insufficienza epatica scompensata e può essere necessario un trapianto di fegato. Sono stati fatti tentativi separati di usare nuovi farmaci, come la ciclosporina (5-6 mg / kg / giorno); risultati incoraggianti dopo un anno di osservazione. È importante notare che i pazienti diventano gradualmente dipendenti dalla ciclosporina; hanno anche un aumentato rischio di sviluppare gravi complicazioni distanti. Pertanto, la ciclosporina è ancora prescritta empiricamente e la fattibilità del suo uso non è stata scientificamente dimostrata.

27. Quale trattamento è raccomandato per i pazienti con segni di epatite autoimmune e virale?

Fortunatamente, una combinazione di segni di epatite autoimmune e virale è rara. Se ci sono indicazioni assolute per il trattamento, la scelta del metodo è determinata dai sintomi prevalenti. L'uso di farmaci corticosteroidi in pazienti con epatite virale cronica può migliorare la replicazione del virus e il trattamento di pazienti con epatite autoimmune con interferone può esacerbare la malattia. I pazienti con epatite autoimmune e marcatori virali falsi positivi o segni sierologicamente non rilevabili di un'infezione virale devono essere trattati con ormoni corticosteroidi, così come i pazienti con segni sierologici di una precedente malattia virale (attualmente inattivo). Tali pazienti rispondono alla terapia con ormoni steroidei nonché a quelli senza marcatori virali; i risultati falsi positivi delle reazioni sierologiche possono essere negativi. Nei pazienti con vera epatite virale e bassi titoli di anticorpi muscolari antinucleari e anti-liscio (titoli 1: 320), sembra che soffrano contemporaneamente di entrambe le malattie. Si raccomanda di assumere ormoni corticosteroidi sotto costante controllo medico, poiché l'interferone può portare a una esacerbazione del processo. Nel 53% dei pazienti trattati secondo questo schema, si verifica remissione clinica, biochimica e istologica, nonostante l'infezione virale concomitante. I pazienti che non rispondono alla terapia in corso, tuttavia, tollerano il trattamento in modo abbastanza soddisfacente. Nei pazienti con vera epatite virale e anti-LKM-1, è probabile sia la coesistenza di entrambe le malattie sia un'infezione virale, il cui corso è accompagnato da reattività autoimmune. L'efficacia dell'interferone o degli ormoni corticosteroidi in tali pazienti non è esattamente dimostrata. Come terapia iniziale, possono essere prescritti interferone e, in futuro, sostituirlo con ormoni corticosteroidi (a seconda dei risultati).

28. Quali nuovi farmaci hanno un buon effetto terapeutico nei pazienti con epatite autoimmune?

Sono stati studiati diversi nuovi farmaci immunosoppressori e citoprotettivi, ma nessuno di questi ha un effetto maggiore nel trattamento dell'epatite autoimmune rispetto alla terapia standard con ormoni corticosteroidi. La ciclosporina viene generalmente prescritta empiricamente a pazienti in cui la terapia con ormoni steroidei è risultata inefficace. Tuttavia, il rapporto rischio-beneficio e chiare indicazioni per il suo utilizzo non sono ancora stati stabiliti. Pochi studi clinici preliminari senza l'uso del controllo cieco hanno mostrato che l'FK-506 riduce i livelli sierici di aminotransferasi e bilirubina del 50% rispetto all'originale, ma tale terapia è accompagnata da un aumento della concentrazione di creatinina del 150%. Inoltre, va notato che non ci sono prove chiare che l'uso di FK-506 causi remissione clinica, biochimica e istologica, e studi su animali suggeriscono che il farmaco contribuisce anche allo sviluppo di alterazioni fibrotiche nel fegato. L'acido ursodesossicolico è in grado di modificare l'effetto degli antigeni HLA di classe I sulla membrana degli epatociti e ridurre la formazione di linfochine. Questo serve come base teorica per il suo scopo nei pazienti con epatite autoimmune. Forse il miglioramento dei parametri biochimici osservato nei pazienti con epatite cronica è il risultato di un simile effetto immunomodulatore. (Dati ottenuti da studi clinici preliminari.) Brequinar e rapamicina sono nuovi farmaci immunosoppressori utilizzati in trapianto e teoricamente dovrebbero essere efficaci nel trattamento di pazienti con epatite autoimmune. Tuttavia, non sono stati ancora condotti studi clinici su questi farmaci..
Gli estratti dell'ormone timo stimolano l'attività del soppressore T e inibiscono la produzione di immunoglobuline. Tuttavia, nel processo di studi precoci controllati, non è stato possibile rilevare differenze nell'incidenza delle recidive dopo l'interruzione dei farmaci tradizionali nei pazienti che hanno ricevuto estratti di timo e nei pazienti che non lo hanno fatto. Va ricordato, tuttavia, che le dosi ottimali, la durata del trattamento e la via di somministrazione non sono state ancora stabilite con precisione, e quindi i benefici che questi farmaci possono apportare dovrebbero essere trattati in modo critico..
La fosfatidilcolina polinsaturata in combinazione con prednisone è stata utilizzata con successo come terapia iniziale in pazienti con epatite autoimmune, ma il suo ruolo non è stato ancora determinato con precisione. Come risultato di uno studio controllato in doppio cieco, è stato dimostrato che la terapia di combinazione riduce l'attività del processo patologico (secondo lo studio istologico) in misura maggiore rispetto alla monoterapia con prednisone, principalmente a causa della modifica della membrana degli epatociti e del blocco o dell'interruzione delle reazioni citotossiche. Tuttavia, successivamente questi dati non hanno ricevuto conferma. Al momento non è raccomandato prescrivere tale terapia di combinazione all'inizio del trattamento..
Risultati simili sono stati ottenuti nello studio dell'arginina tiazolidina carbossilato.
Sfortunatamente, ad oggi, i meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'epatite autoimmune non sono stati completamente studiati. Quando ciò accade, con l'aiuto dei farmaci sarà possibile agire deliberatamente sui principali collegamenti della patogenesi e regolare la risposta del corpo e le manifestazioni della malattia.
I nuovi farmaci avranno il potenziale di influenzare l'attività degli anticorpi HLA, l'attivazione dei linfociti, la produzione di anticorpi, la proliferazione delle cellule effettrici, l'azione delle citochine, l'adesione molecolare e la deposizione di fibrina. La loro introduzione nella pratica clinica non dovrebbe in alcun modo essere ostacolata dall'opinione consolidata secondo cui gli ormoni corticosteroidi sono insostituibili. Tuttavia, tutti i nuovi trattamenti, prima di essere raccomandati per un uso diffuso, devono essere sottoposti a test rigorosi in studi clinici controllati..